来源：健康界 作者：秦晓英

在刚刚闭幕的全国两会上，大部制改革的亮点之一是组建医保局，这无疑是开辟新时代的一重大举措，体现了国家进一步深化医改的决心。

3月25日，由健康界及江苏省医保研究会医院医保专委会主办、赛生医药（中国）有限公司支持的“医”“保”联动与共赢研讨会上，江苏省医保研究会会长胡大洋表示，未来，在国家医保局领导下，医院与医保都要围着医保局的政策转，围着医保基金转，这是一个趋势。

江苏省医保研究会会长胡大洋

“医保基金是干什么的，就是用来购买服务的。”胡大洋表示，购买服务包括医疗服务、药品、耗材等，这是个强大的团购力量，医保的引领性作用将得到发挥。

现状 尚待改善

医改的目标是医、保、患三方之间建立动态的平衡关系，即患者病有所医、医院劳有所获、医保收支平衡。

江苏省人社厅医保处处长朱晓文表示，目前我国就医的状况还有待提高。这具体体现在患者理性就医理念尚未形成；医院资源配置不均衡，诊疗规范还有待进一步完善；医保基金的压力逐年增加，配套措施与现存的问题衔接不够紧密……这些都在催促着相关部门进一步探索医保支付方式改革。

江苏 突破创新

近日，江苏省出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，明确江苏省将全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式。3月，江苏省最新医保目录即将调整出台。朱晓文表示，本次江苏改革，重点之一是强调激发医疗机构的内生动力。例如，大力推进按病种付费，建立与分级诊疗相结合的医保基金总额管理制度，推广与分级诊疗制度相衔接的“总额管理、结余留用”，新增付费病种可单独计算，不计入当年总额。朱晓文认为，医保能够有效调动医院自我控费的积极性，才是成功。

江苏省人社厅医保处处长朱晓文

第二个重点是建立总额控制下的谈判协商机制，信息公开和激励约束机制。超支要合理分担，按照谈判协商机制，医疗机构自身承担超总额的费用，不再长期挂账。

此次江苏改革，文件中将明确支付方式改革方向、支持分级诊疗。江苏将选择一些地区试点，改变原有总控指标，单一医院转变为探索一个区域实行总控。同时建立配套机制，包括对医联体的绩效考核，合理配置内部资源，避免“老大吃肉，基层喝汤”。

进一步加大各地医保目录用药范围的差距，将给跨省就医带来麻烦。朱晓文认为，各地医保目录应该逐步向国家统一目录过渡，逐步缩小差距，最终达成全国统一。目录的扩大也意味着医疗保障范围的进一步扩大，以满足临床需求为目标，但是国家也要量力而行。医保目录控制保障临床用药，不是控费，而是防火墙。朱晓文强调，医保目录遴选，要坚持专家评审、行政不干预、纪检全程监督，做到公平公正公开。大范围地遴选耗时耗力，他建议，建立申报制，使药物经济学的作用更好发挥。

江苏省人民医院用药监管有亮点

医保始终是医改的一个重要环节，以江苏省人民医院为例，医保管理实践是一大特色，包括医保管理的系统、药品使用的监控和耗材的监控等。其中，医保监控管理系统遵循费用指标考核结果、科室出院患者费用明细、不同疾病患者费用监控、医疗行为监控管理流程；全院药品（耗材）使用监控，包括异动药品（耗材）监控、重点药品（耗材）、重点科室、重点人员监控。“如果对比上个月，病种没有明显的改变，但是用药突然上升了百分之三十，那么就需要调查药品使用情况了。” 江苏省人民医院副院长占伊扬说。

江苏省人民医院副院长占伊扬

在医保费用信息化管理中，江苏省人民医院做到细分医保身份、考核指标与医保支付政策直接关联、住院费用分类管理等。对一般费用、特殊费用下放系统权限至临床科室、借助信息化手段，实现费用精细化管理，致力于搭建医院之间、医院与医保之间的沟通平台。

此外，占伊扬还介绍了未来医院医保管理的几个发展方向，包括结合单病种成本测算，实现费用精准管理、DRGs费用精细化管理、及拓展卫生经济学在医保实践中的应用。其中，卫生经济学概念的引入是江苏省人民医院的一大亮点。药品是否纳入医保目录主要取决于价格——疗效相同的药品，医保倾向于价格更低的药物。但是，有部分价格高的药品能够降低并发症发生率、改善预后等，长远看对患者生活质量、医保基金使用效率更具有使用价值。

江苏省人民医院引入卫生经济学概念，使用药物经济学原理，通过对同种类临床用药的比较，优化院内药品目录，保证医疗质量、减轻患者负担。基于卫生经济学评价临床治疗方案，规范用药行为，控制医保费用，启用总额预算、医保智能审核系统，制定最优的临床路径用药范围。

浙江 多措并举

用不同的支付方法或形式，来影响医院的管理和医生的医疗行为，这是医保支付方式的精彩之处。浙江省人社厅医保处处长倪沪平表示，在浙江的推动过程中，医保支付方式首先是建立复合多元的医保支付方式。其中，住院费用主要是按病种付费；主要的病例按病种付费和DRGs的付费方式；长期和慢性病住院患者按床日付费；针对基层卫生医疗机构以及二级以上的医疗机构，浙江重点推动按人头付费；复杂的疾病和门诊费用仍旧采用按项目付费。倪沪平表示，浙江省2017年已经确定把日间手术纳入医保的支付范围，同时还准备推动中医特色支付方式。

浙江省人社厅医保处处长倪沪平

医保支付改革不能回避的就是要加强医疗行为的监管，这是国家机构改革里提出的一项重要职能。倪沪平介绍说，浙江省利用信息化手段，全面推进智能监控系统服务，系统就像医生背后的“眼睛”，对他们合理用药和规范化医疗行为进行制约。

倪沪平表示，浙江支付方式改革重点是建立谈判机制，形成以医疗机构医疗质量为目标导向的总体购买评价体系。浙江将围绕控制医保基金过快增长，减少“大处方”“大检查”等过度医疗现象，立足三医联动，统筹协调，深入完善总额预算管理；力争“十三五”期间全省医保基金支出增速下降到10%左右，形成符合“健康浙江”发展方向的复合式医保支付方式。改革过程中，兼顾患者、医保、医院三方利益，确保个人负担不增加、医保基金可承受、医院运行能维持。

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