2017年技能考官手册--7天满分--病历分析15

懒人医学考试中心 · 公众号 · 医学 · 2017-04-21 20:15

正文

免费订阅

每天正能量，

让学习成为一种习惯----------造就一代名医~

病历摘要

男性， 67岁。突发心悸伴气促5小时。

患者 5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。

查体： T 36.0℃，P96次/分，R 24次/分，BP 100/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率136次/分，律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。

实验室检查：入院后急查 CK250U/L，CK-MB 18U/L。

要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准	总分22分
一、初步诊断	4分
1.急性左心衰竭		1.5分
2.冠心病		0.5分
陈旧性广泛前壁心肌梗死		0.5分
心脏扩大		0.5分
3.快速心房颤动		1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。）	5分
1.急性左心衰竭：
⑴ 陈旧性心肌梗死病史。		0.5分
⑵ 用力排便后突发呼吸困难。		0.5
⑶ 半卧位，口唇发绀，双肺大量湿性啰音。		1分
⑷ 心率136次/分。		0.5分
2.冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大：
⑴ 老年男性，有吸烟史。		0.5分
⑵ “广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。		0.5分
⑶ 心肌坏死标记物正常。		0.5分
3.快速心房颤动：心率136次/分，心率绝对不齐，短绌脉。		1分
三、鉴别诊断	4分
1.心绞痛		1分
2.主动脉夹层		1分
3.急性肺栓塞		1分
4.支气管哮喘		1分
四、进一步检查	4分
1.BNP。		1分
2.心电图。		1分
3.血常规，动脉血气分析，血糖，肝肾功能，血脂。		1分
4.胸部X线片，超声心电图。		1分
五、治疗原则	5分
1.坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量。		0.5分
2.应用吗啡。		1分
3.应用快速利尿剂。		1分
4.应用血管扩张剂。		1分
5.应用洋地黄类药物。