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病历摘要
男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。
患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。
查体：T 36.0℃，P96次/分，R 24次/分，BP 100/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率136次/分，律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。
实验室检查：入院后急查CK250U/L，CK-MB 18U/L。
要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。 |
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时间：15分钟 |
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评分标准 | 总分22分 |
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一、初步诊断 | 4分 |
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1.急性左心衰竭 |
| 1.5分 |
2.冠心病 |
| 0.5分 |
陈旧性广泛前壁心肌梗死 |
| 0.5分 |
心脏扩大 |
| 0.5分 |
3.快速心房颤动 |
| 1分 |
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。） | 5分 |
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1.急性左心衰竭： |
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⑴ 陈旧性心肌梗死病史。 |
| 0.5分 |
⑵ 用力排便后突发呼吸困难。 |
| 0.5 |
⑶ 半卧位，口唇发绀，双肺大量湿性啰音。 |
| 1分 |
⑷ 心率136次/分。 |
| 0.5分
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2.冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大： |
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⑴ 老年男性，有吸烟史。 |
| 0.5分 |
⑵ “广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。 |
| 0.5分 |
⑶ 心肌坏死标记物正常。 |
| 0.5分 |
3.快速心房颤动：心率136次/分，心率绝对不齐，短绌脉。 |
| 1分 |
三、鉴别诊断 | 4分 |
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1.心绞痛 |
| 1分 |
2.主动脉夹层 |
| 1分 |
3.急性肺栓塞 |
| 1分 |
4.支气管哮喘 |
| 1分 |
四、进一步检查 | 4分 |
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1.BNP。 |
| 1分 |
2.心电图。 |
| 1分 |
3.血常规，动脉血气分析，血糖，肝肾功能，血脂。 |
| 1分 |
4.胸部X线片，超声心电图。 |
| 1分 |
五、治疗原则 | 5分 |
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1.坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量。 |
| 0.5分 |
2.应用吗啡。 |
| 1分 |
3.应用快速利尿剂。 |
| 1分 |
4.应用血管扩张剂。 |
| 1分 |
5.应用洋地黄类药物。 |
| 1分 |
6.冠心病二级预防。 |
| 0.5分 |
总结：
诊：高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰
水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰
查：判断疾病性质及程度（病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检）。判断心功能不全程度（NYHA心功能分级）
鉴：支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。
治：限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEI\醛固酮拮抗剂\B-R。降压营养休息等对症支持。
诊：极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降=急性心力衰竭
治：镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。
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