FOCUS（FOllow-up After aCUte pulmonary emboliSm，DRKS00005939）的研究者们，在European Heart Journal的子刊Quality of Care and Clinical Outcomes上新发表了一篇“Estimated annual healthcare after acute pulmonary embolism: results from a prospective multicenter cohort study”，正好笔者也在同时看JAMA上的整合临床试验和实践一文，所以今天就来写一写。EHJ上这篇文章也是公开的，感兴趣的筒子们可点击文后“
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”。
图1 该研究的中心图
从中心图，我们即可看出研究者们主要分析的是德国数据，所以货币单位也是欧元。不过在全球范围内，急性肺栓塞PE后的患者生存率确实在不断提升，PE相关的死亡率也在逐渐下降；另一方面，随着全球人口老龄化的加剧，急性PE的年发病率却在持续上升，这意味着将有越来越多的急性PE幸存者需要长期治疗与随访。
图2 另一篇今年发表的丹麦注册研究，分析了2000-2020年间首次因PE入院而活着出院的共计55,201名患者，发现出院后1年因PE再次入院的绝对风险（Absolute risk，AR）为48.6%，再次入院的最常见原因在该研究中为呼吸系统疾病，其次是心血管疾病
本次的FOCUS研究，共分析了1,017名急性PE幸存患者，其中958名（94.2%）至少完成了第一次3月随访，并被纳入主要分析集。为了评估少数仅具有前3个月随访数据的患者，在多大程度上会低估12个月的费用成本，进行了敏感性分析，其仅包括了具有完整12个月随访数据的患者。所有患者的中位年龄为64岁（IQR51-74岁），45%为女性，48%属于中危或高危级别。其中，40例（4.2%）患者在出院后的1年内死亡，其中16例在3月内死亡。
有226名（23.6%）患者至少再入院一次，研究者们估计每100名急性PE幸存者中，就有34（95%CI 30-39）人次在1年内须再次入院。其中，70名（31%）患者不止再入院一次。如下图3所示，再入院的累积发生率与患者的性别无关，但在不同年龄组间存在着差异。FOCUS研究中，再入院的主要原因是心血管疾病（主要是失代偿性心力衰竭和冠脉疾病）（16.6%），癌症（11.1%），感染性或其它急性炎症性疾病（10.5%），肺部疾病（8.6%），出血（4.3%），以及静脉栓塞（Venous thromboembolism，VTE）复发（3.7%）。
图3 FOCUS研究中急性肺栓塞幸存者再入院率，按性别（左）和年龄（右）分层
图4 FOCUS患者基线临床特征，与急性PE后1年内再入院次数，以及再入院总费用间的关联（n=958）
上面的图表4，显示了患者基线临床特征对急性PE后1年内再入院的边际效应。在单变量模型分析中，患者年龄、冠心病、慢性心力衰竭、慢性肺部疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病和癌症都与再入院相关。而在调整后的多变量模型中，则只剩下年龄、冠脉疾病和慢性肺部疾病依然是独立的预测因素。
在主要分析集中，预计平均每位患者的再住院费用为1,138欧元（95%CI 896-1,420欧元）。对所有完成12个月随访的患者进行敏感性分析发现，这部分集合估计的再住院费用略高，为1,171欧元（908-1,479欧元）；使用加权完整病例分析的结果与以上相一致，得到的再住院费用为1,172欧元。
图4 急性PE患者出院后的住院总天数，和研究期间每种抗凝药物治疗的中位持续时间（n=958）
出院后，这些急性PE患者接受抗凝治疗的中位时间为329天（IQR 142-365天）。根据这些数据并基于每种药物在德国的当前每日费用，研究者们计算出了主要分析集中患者抗凝治疗的总费用为：每位患者1,050欧元（中位数 972欧元；IQR 458-1,197欧元）。敏感性分析集中则为1,190欧元（中位数 1,168欧元；IQR 931-1,197欧元）。
图5 基于决策树的急性肺栓塞后门诊的随访与检查（绿色框），以及相应的欧元报销额（红色框）。其中每次就诊/检查的欧元金额基于德国国家法定健康保险医师协会（Einheitlicher Bewertungsmaßstab der Kassenärztlichen Bundesvereinigung）的门诊医疗服务报销目录
（德国目前的报销方式也是基于DRG的医院报销：G-DRG系统，其人口目前约为8,400万～）
综合考虑上述所有类别和计算，急性PE幸存者第1年的直接医疗总费用估计为2,369欧元；基于敏感性分析的估计值则略高，为2,542欧元。
因此，本研究结果可汇总如下：
1）每100名急性PE幸存者中，平均有34名在1年内会再次住院；
2）估计每位患者的平均总再住院费用为1,138-1,172欧元，其中年龄、冠脉疾病、慢性肺部疾病和癌症是独立的成本驱动因素；
3）一年内平均慢性抗凝治疗的费用为每位患者1,050-1,190欧元；
4）现行指南（2019 ESC指南）指导的门诊PE后护理（每位患者181欧元）仅是慢性成本的次要因素。
因此，急性PE后1年内每位幸存患者的直接总费用估计为2,369-2,542欧元。
讨论部分，研究者们指出，本次FOCUS研究纳入的是未经选择的PE患者，其结果突显了PE急性期后更广泛的管理和成本驱动因素的变化。在有效和安全的直接口服抗凝剂时代，VTE复发或出血似乎不再是PE慢性经济负担的主要决定因素。当然，这些药物仍然很昂贵，对成本的影响与患者的再入院治疗相当。进一步还表明，现行指南推荐的结构化PE后随访计划对PE的年度总成本影响很小。此外，确定了最常见的发病原因是PE后直接成本的主要驱动因素，研究者们也强调了PE后的管理过程中，整合心血管疾病的预防措施和改变患者生活方式的必要性。
依据FOCUS研究结果，以及德国每年有98,000例急性肺栓塞住院病例，和近几年PE住院病死率为13%的现状，研究者们预计德国急性肺栓塞后的年度直接总费用在2.02亿欧元至2.17亿欧元之间，相当于每百万人口240万至260万欧元。但在另一方面，研究者们也提到，FOCUS仅为一个多中心的队列分析，不能直接将其结果推断至整个国家人群，其结果仍需要谨慎解读。
