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病历摘要
女性，33岁。车祸后胸痛、呼吸困难、咯血2小时。
患者2小时前在乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的铁杆上，当即感到右前胸疼痛难忍，呼吸困难，咯血数口，后呼吸困难逐渐加重，随即送来医院。既往体健。无手术、外伤史及药物过敏史。无传染病患者接触史。
查体：T 37.1℃，P 130次/分，R 30次/分，BP 96/60mmHg。神志清楚，口唇发绀。气管明显向左侧偏移，颈、胸部可触及广泛握雪感。右胸廓膨隆，触痛明显，无骨擦感，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。四肢活动正常，Babinski征阴性。
胸部X线片：胸部皮下气肿明显，右肺被压缩于肺门，纵隔明显左移，肋骨未见骨折，双侧肋膈角清晰。
要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。 |
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时间：15分钟 |
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评分标准 | 总分22分 |
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一、初步诊断 | 5分 |
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1.右侧张力性气胸 |
| 4分 |
2.右肺损伤 |
| 1分 |
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。） | 5分 |
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1.右侧张力性气胸： |
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⑴ 右胸外伤史，严重呼吸困难，口唇发绀。 |
| 1分 |
⑵ 呼吸频率，心率显著增快。 |
| 1分 |
⑶ 皮下气肿，右肺叩诊鼓音，呼吸音消失。 |
| 1分 |
⑷ 胸部X线片示：右侧气胸（右肺被完全压缩）。 |
| 1分 |
2.右肺损伤： |
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⑴ 胸部外伤史。 |
| 0.5分 |
⑵ 咯血 |
| 0.5分
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三、鉴别诊断 | 4分 |
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1.开放性气胸 |
| 2分 |
2.自发性气胸 |
| 2分 |
四、进一步检查 | 4分 |
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1.诊断性胸腔穿刺。 |
| 2分 |
2.病情平稳后行胸部CT检查。 |
| 2分 |
五、治疗原则 | 4分 |
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1.立即行右侧胸腔穿刺减压或闭式引流。 |
| 1分 |
2.使用抗生素防治感染。 |
| 0.5分 |
3.镇痛。 |
| 1分 |
4.保持呼吸道通畅，吸氧。 |
| 0.5分 |
5.必要时开胸探查。 |
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总结：
诊：胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸
胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)
一般气胸治：观察、胸穿抽气、胸腔闭式引流、抗生素、止痛、祛痰。
张力性气胸治：纠正休克、输血补液保、持呼吸道通畅、吸氧，紧急救治：排气减压、胸腔闭式引流、开胸探查。
治：防休克、积极止血、胸腔引流清除胸腔内积血、防止感染、处理并发症、防止血胸机化致呼吸功能障碍。
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