本文作者：洛衡
已经到了秋天，气温却还是居高不下。
不过是去一楼之隔的骨科会了个诊，回到科室时已是汗湿重衣，气喘吁吁。
护士小张恰好递来一罐带着水珠的可乐，我毫不犹豫打开拉环，咕嘟咕嘟灌下一大口。沁凉的液体顺着食道滑入胃部，迅速释放的二氧化碳直冲口腔，我忍不住打了个冷嗝。
「衡哥，你这满头大汗的，直接喝这么冻的饮料，不怕打嗝打个不停？」护士小张嘴里塞满了饭，说话有些含糊。
她说得有道理。
打嗝，也称为呃逆，是大多数人都经历过的一种现象，主要是由于膈肌和肋膈肌不自主收缩，导致声门突然关闭而产生。除了消化道受到寒冷、炎症等刺激以外，还有许多其他的原因——
之所以这么说，是因为除了胃肠道的问题以外，我确实从未见过别的原因导致的呃逆。
换句话说，我对这个病的病理机制并没有那么熟悉。
也许应该恶补一下，我脑袋瓜子里闪过这个念头，就像以往的每一次一样。当然，它们之中的绝大多数都会自行离开，在我没注意到的时候。毕竟，我只是一个基层小医生，搞不定了就转走呗。
正想着，
值班房的门忽然开了，主任一把将我从床上拎了起来。
「收个病人，A 院李院长的父亲。」
「啥情况？」
「打嗝。」
01.
A 院是我们医共体下属的另一所基层医院，医疗条件没我们好，顺着关系找到我们这住院也是情理之中，但……
「他不去市人民医院吗？」了解完病史之后，我不禁产生了发自肺腑的疑问。
「这边离他家比较近，方便照顾。李院跟我们也比较熟，就想在这里先查一轮，必要时会请市医院专家过来会诊。」主任说：「应查尽查，李院说也当体检了，你开完跟我说一下就行。」
行。
我迅速地把患者提供的信息在脑海里过了一遍：患者老年男性，69 岁，既往有高血压病史，规律服用降压药物治疗，以前是退伍老兵，平时很注重锻炼，身体比同龄人要硬朗得多，听说打乒乓球还经常跳起来杀球。
这次起病主要是在两周前，没有明显诱因下出现了呃逆，伴有轻度腹胀
，无腹痛，无腹泻，无食欲减退，起初频率不高，口服多潘立酮后症状可缓解，但仍然反复，肌注过胃复安，使用时有一定效果，但还是反复。
老人家向来能忍，硬是拖着不肯来院治疗，可打嗝的频率越来越高，已经严重影响到日常生活，这才到我们医院来。
「顽固性呃逆，这不就是疑难杂症吗？」我小声嘀咕着。
图源：视觉中国
基层应对呃逆也就那么几种药：山莨菪碱、胃复安、多潘立酮、异丙嗪，顶多把托烷司琼拿来试试。
其中用得最多的，就是胃复安和多潘立酮，这都没效的话，我估计这个病人有点悬。
嘀咕归嘀咕，检查还是要开的，我给患者安排了颅脑+胸部+上腹部的 CT，还加上十二指肠镜和结肠镜检查，期望一举排查掉颅内占位、消化道病变、膈肌病变等等疾病。
要说有什么缺憾的话，就是我们这儿的 CT 没增强，神经系统没磁共振，没有自免脑相关检测，没有脑脊液相关检测……
我把医嘱拍照发给主任，他回我语音：「要不给他约个颅脑+脊髓的磁共振？去市医院做。」
我刚想回复「好的」，主任第二条信息紧接着过来了：「算了，先查这些再说。」
02.
医生最怕的不是治不好病，而是搞不清楚是什么病。
「这都是啥？」看着初步检查出来的结果，我陷入了沉思。
CT 提示：1、枕大池囊肿；2、脑萎缩；3、右侧上颌窦慢性炎症；4、左肺上叶、双肺下叶慢性炎症；5、慢支炎肺气肿；6、双下胸膜增厚、粘连；7、上腹部 CT 平扫未见明显异常。
电子胃镜提示：1、十二指肠球部炎，胆汁返流性胃炎。
电子肠镜提示：1、结直肠多发性息肉(已钳除)；2、痔疮。
心电图：窦性心律，正常心电图。血常规、生化全套、心肌酶谱、脑钠肽、尿液及粪便常规等检测均未见明显异常。
好像有很多问题，但又都不是什么大问题。就目前所见，
能跟打嗝症状挂钩的问题似乎是十二指肠球部炎、胆汁反流性胃炎，要不，先按这个方向治治看？
我把结果发给主任，主任同意了我的想法。很快，奥美拉唑、铝碳酸镁片、莫沙比利就管上了，我满怀希望地期待着治疗的效果。
然而，结果跟之前一样：用药后能短暂缓解，但容易复发，
不仅如此，患者还出现了新的伴随症状：腹肌抽搐。
是不是非典型的癫痫？癫痫的症状变化多端，除了经典的肢体抽搐、牙关紧闭之外，还可能出现腹痛、呃逆、失神等症状。而且，在使用了地西泮之后，患者呃逆、腹肌抽搐的症状会有明显缓解。
我把这个想法告诉主任，他眉头微锁，忽然问了一个问题：「小洛，你知道呃逆是怎么产生的吗？」
「呃逆主要是由左侧单膈肌非正常的收缩引起，有时候也涉及双侧膈肌和肋间肌，相应的神经通路涉及到『呃逆反射弧』，在这条反射弧上出现的问题以及相应肌肉的病变都有可能引起呃逆。」幸好我早有准备
「不错。」主任点点头，却没有打算放过我：「呃逆反射弧具体又由什么组成呢？」
完了，我没看得那么细啊……
「首先是传入支……唔嗯……然后传入中枢……然后传出……」
主任摸了摸下巴，没有再继续对我进行拷问：「
呃逆反射弧的传入神经包括迷走神经、膈神经或 T6～T12 水平发出的交感神经纤维，反射中枢包括 C3～C5 脊髓、延髓呼吸中枢附近、脑干网状结构和下丘脑，传出神经为膈神经。
而任何影响反射弧上的传入、中枢或传出环节的因素都可诱发呃逆。
我看……」
「还是转上级医院吧！」主任下了结论。
03.
时光匆匆，转眼过了 8 个月。这一天早交班，主任不在，昨晚值班的许医生念道：「患者因呃逆 3 天入院，既往曾因类似病史在我院及上级医院住院治疗……」
我赶紧去看电脑上的患者信息，果然，又是他，李院长的父亲！
向许医生打听一番之后，我大概了解了患者的治疗过程：患者在上级医院辗转于胃肠外科和消化内科，给出的诊断也并无特殊，那边考虑是胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻之类的，还有个大大的诊断「顽固性呃逆」，
总结起来就是一句话：病因尚未明确。
这倒也没问题，毕竟引起呃逆的病因非常复杂，检查手段是有限的，查不到实在算是情有可原。
「这一次他肚子还会抽不？」我想起上次住院的情况。
「不会，但今天早上他说站不起来，也尿不出来。」许医生正在主任办公室探头探脑：「我想叫主任一起去看一下，毕竟是领导亲戚。」
正在聊着的当口，主任从走廊尽头走过来，一起的还有另外两人，其中一名是李院长，另外一名是陌生的中年男人。
「小许啊，这位是 X 医院神经内科的周教授，是李院长请过来会诊他父亲的，你到办公室来汇报一下病史吧。」
一行人在办公室坐定，周教授一边听病情汇报，一边仔细地翻看病历，待到听完汇报，他才抬起头，微微一笑：「走吧，我们去看看病人。」
周教授的查体十分仔细，知道我们这些医生基础不牢，一边查体还一边向我们教学：「患者双下肢巴氏征阳性，肌张力是减弱的……双侧腱反射都有亢进的情况……腹壁反射是减弱的……」
查房之后，周教授说道：
「虽然之前的检查里没有发现脊髓的问题，但我还是建议再查一下颅脑+脊髓的磁共振增强扫描。」
很快，报告就出来了，这一次，我们终于无限接近了那个引起呃逆的凶手：MR 检查提示：侧脑室室管膜、室管膜下及脑干、颈胸段脊髓异常信号，考虑炎症（炎性脱髓鞘）。
「视神经脊髓炎谱系疾病的可能性比较大。」周教授说：「至少脊髓炎是肯定的，我们可以开始治疗，同时再完善一些检查……」
在周教授的指导下，我们给患者用上了免疫球蛋白、激素、吗替麦考酚酯、甲钴胺、西洛他唑等药物，
又外送了脑脊液的免疫学检查，最终结果提示 AQP4-IgG 阳性。
「我想应该可以确诊了。」看到报告的周教授说：
「确实是视神经脊髓炎谱系疾病。」
04.
