CVC 2024 年度10大案例展播｜畅怡：开放手术治疗支架后巨大锁骨下动脉瘤

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2024-09-26 17:04

正文

2024年9月12日，第九届中国血管大会（CVC 2024）期间，中国临床案例库血管外科组年度十大案例展播活动成功举行，众多手术专家对精选的年度十大案例进行了深度解读和经验分享。活动期间，来自中国医学科学院阜外医院畅怡教授分享了1例开放手术治疗支架后巨大锁骨下动脉瘤治疗的案例。（扫文末下方“二维码”/点击左下角“阅读原文”，即刻纵享精彩回看）

Clinic門诊腔内血管

病例分享

病例资料（男性，32岁）

病史：3年前因肩背痛就诊，诊断左锁骨下动脉瘤，行腔内治疗，后症状未完全缓解，间断出现，半年前前述症状加重。
既往史：20年前因腹主动脉瘤行人工血管置换术。
查体：无特殊。
支架植入前CT：巨大左锁骨下动脉瘤，最大直径超80 mm。
外科手术前CT：左锁骨下动脉瘤样增宽，其内可见少量不均匀强化，内漏来源于椎旁血管侧支。
手术方案：开放手术切除瘤体，人工血管置换术。

手术过程

左侧第四肋间开胸；股静脉插管，连接体外循环机，以备输血；游离粘连的肺组织；直接切开瘤壁，清除血栓，直视下缝扎侧支。之后，使用10 mm人工血管与锁骨下动脉远端及近端吻合。

术后情况

术后患者顺利康复。
术后CT：人工血管血流通畅。
瘤壁病理：动脉中膜弹力纤维部分脱失，近外膜侧撕裂，外膜胶原纤维增生。

锁骨下动脉瘤临床表现及干预指征

锁骨下动脉位置深入，分支较多，具有一定的活动度，毗邻重要的神经。锁骨下动脉瘤较为少见，占所有动脉瘤总数的不到1％。瘤体累及部位不同，动脉瘤的病因也不同，其近端多为粥样硬化，中段多为胶原蛋白病，远端多为胸廓出口综合症。另外，创伤（医源性）是所有动脉瘤最常见的原因，可发生在任何位置。

锁骨下动脉瘤的症状因其位置和大小而异。一般情况，锁骨下动脉瘤多为偶然发现，无症状或在颈部发现一个简单可触及的肿块。局部压迫可引起吞咽困难、声音嘶哑或霍纳综合，也可因血栓脱落引起手臂缺血或脑梗塞。

锁骨下动脉瘤的干预指征为有症状或破裂高危或发生血栓栓塞。术前必须通过血管造影检查椎动脉的通畅程度，并对优势椎动脉动脉进行血运重建，注意评估椎动脉血流。

锁骨下动脉瘤临床治疗

锁骨下动脉瘤的手术治疗可分为腔内手术和外科开放手术。其中腔内手术创伤小，及时成功率高，能规避显露困难和周围组织损伤的风险；但由于其分支多，内漏风险高。

既往复旦大学曾报道了一项历经12年共35例患者的回顾性研究。这组患者有26例真性动脉瘤，7例假性动脉瘤和2例破裂动脉瘤。所有患者均行腔内治疗，围术期无死亡及并发症。随访62个月（3～132个月），远期并发症发生率未25.7％。在发生并发症的患者中，约1/3需再次干预（8.6％）。

开放手术中显露及游离是难点。其入路选择有很大的不同，包括左、右开胸，正中开胸联合或不联合锁骨上或经锁骨入路。通常使用锁骨上入路更容易到达锁骨下动脉的中间段。该入路可与锁骨下切口、锁骨离断和（部分）锁骨切除术相结合。目前，开放手术疗法仍缺乏大宗病例报道，但个案报道的结果均较理想。需要关注的是，出血是术中最棘手的情况，需多种措施保证血液回输，甚至需体外循环保护。

参与方式

一

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