张健：直径分型法——一种新型的分叉病变分型方法

冠状动脉分叉病变是冠心病介入治疗的一种常见类型，约占所有患者的15％~20％，其中约三分之一的分叉病变需要植入双支架。分叉病变因其病变复杂且往往需要更为复杂的介入治疗技术，目前仍是国内外介入医师研究的重点，也是PCI的重要挑战之一。冠状动脉血管分叉处血液涡流，血管壁切变力增加，引起粥样硬化斑块及血栓形成，同时在介入治疗处理主支血管病变时，由于支架嵴移位、斑块移行等原因可导致邻近分支血管急性闭塞或次全闭塞或非TIMI3级血流。这些均可导致分叉病变介入治疗术后支架内血栓及再狭窄等主要心脏不良事件（MACE）发生率较非分叉病变高。分叉病变PCI的难点在于分叉病变双支架术式处理过程中，是否完全覆盖边支开口，此外术后分叉病变局部结构是否优化以及斑块的移位等特点决定了其手术即刻效果及远期效果。

虽然目前国内外分型较多，包括Lefevre分型、Duke分型、Medina分型、陈氏分型等，但这些分型方法均与术式选择联系不足，对实际手术操作的指导意义有所欠缺；对病变的分布特征、斑块的负荷特征、参考血管粗细特征、斑块与各分支的相互关系等只能给予初步评价和分型；对分支血管参考直径的重要性强调不够等。就算是目前最普遍选用的Medina分型，虽方便记忆，得到国际PCI医师的一致认可，但是Medina分型并未给出分型方法对应的术式选择策略，并未在分型方法及术式选择上为PCI术者搭起一座桥梁。

通过大量的PCI实践和临床研究表明，PCI术者处理分叉病变最主要考虑的即支架的直径（根据血管的直径）和是否完全覆盖边支开口。有临床证据表明，是否完全覆盖边支开口对于术后冠脉再狭窄几率的影响远远超过主支与边支的夹角，所以更多的关注冠脉大小，尤其是直径显得更为重要且合理。而且我们在冠状动脉造影及PCI术中及术后通过阅读大量的造影图像，发现冠状动脉分叉主支血管及分支血管的直径关系存在一定的规律，因此提出了依据冠脉直径分型的新方法的研究。在此分型方法指导下采用优选的双支架技术，并且为每一分型推荐最适宜的PCI治疗术式，更加容易操作，使分叉病变术式选择过程中，因术者不同，而采取不同术式的状况变得相对标准化，从而可以减少冠状动脉分叉病变患者心脏不良事件的发生率。这一分型方法的优势还在于比较简便，忽略了角度变量，仅考虑直径变量，容易记忆。

基于目前国内外分型方法指导下术式选择无依据的不足，开启了直径分型法指导的PCI治疗的多中心临床研究。2011年3月～2015年4月纳入中国部分北方地区包括北京军区总医院、北京安贞医院、天津市第五中心医院、山东省济宁市第一人民医院、山东省菏泽市鲁心医院在内的5个医院的心脏中心的361例1080处分叉病变。忽略分叉夹角仅根据主支及分支血管直径分型，分叉前主支近段直径用Dp表示，分叉前主支远段直径用Dd表示，分支血管直径用Ds表示。若主支近段、主支远段及分支血管直径差别小于0.5 mm，则定义为三者中任两者直径相等，若三者直径差别大于0.5 mm，则定义为任两者直径不相等。根据三者直径关系出现频次的多少定义为4型。①直径分型法1型（ZJ1）：Dp=Dd＞Ds；②直径分型法2型（ZJ2）：Dp=Dd=Ds；③直径分型法3型（ZJ3）：Dp=Dd+Ds且Dd=Ds；④直径分型法4型（ZJ4）：不符合上述分型条件者。361例患者中共有1080处冠状动脉分叉及分叉病变，其中直径分型法1型（ZJ1型 Dp=Dd＞Ds）病变469处，占所有分叉的43.4％；直径分型法2型（ZJ2型 Dp=Dd=Ds）病变305处，占所有分叉的28.2％；直径分型法3型（ZJ3型 Dp=Dd+Ds且Dd=Ds）病变248处，占所有分叉的23％；直径分型法4型（ZJ4型 均不符合上述条件者）病变58处，占所有分叉的5.4％。

将189例冠状动脉分叉病变患者按照直径分型法前3型分为3组，符合直径1型（ZJ1）Dp=Dd＞Ds的为直径1组；符合直径2型（ZJ2）Dp=Dd=Ds的为直径2组；符合直径3型（ZJ3）Dp=Dd+Ds且Dd=Ds的为直径3组。直径1组给予DK mini-Crush支架术；直径2组给予DK mini-Culotte支架术；直径3组给予SKS/V支架术。并随访观察术后1个月及1年的心脏事件发生率。结果表明，直径分型法指导的PCI治疗策略术后支架内再狭窄发生率及支架内血栓发生率均较目前国内外研究报道的发生率低，这说明直径分型法在简便、易记、指导性强的同时，还可减少冠状动脉分叉病变术后心脏事件的发生，降低手术风险及远期死亡率，改善临床预后。但本研究样本量较小，随访时间较短，存在不足和局限性，直径分型法指导的冠状动脉分叉病变PCI治疗的意义仍需进一步大规模的临床研究来证实。揭示一个科学问题不是一朝一夕就能完成的，是很漫长的探索的过程，我们愿意继续努力进行后续更大规模的随机对照研究，更长时间的随访，进一步证实我们的观点。