如何对县域医共体实行DRG/DIP付费？

一般来说，住院患者的治疗工作都是在一家单体医疗机构内完成，由此产生的医疗服务费用，医保部门在当下主要是根据医疗机构的不同等级、按照确定的DRG/DIP的支付标准进行付费。随着县域医共体这一新型医疗组织形式的出现，在医保基金对县域医共体实行总额付费的条件下，情况可能会发生一些变化，为了进一步优化医疗资源配置，有效降低医疗服务成本，争取更多的医疗服务收益，医共体可能会根据疾病治疗的不同阶段、由内部不同的成员单位接续完成疾病治疗工作。比如：手术在牵头医院、康复在基层医疗机构，等等。对于由医共体内部不同等级成员单位提供的接续性住院医疗服务如何按DRG/DIP付费的问题，许多地方其实并没有一个明确的政策规定，至少是语焉不详，因此值得研究。

目前，国家政策有明确规定的是，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，除此以外，其他方面（比如：对县域医共体内成员单位所提供的接续性医疗服务是按照一次疾病诊治进行付费，还是按照多次疾病诊治分别付费？在医保基金结算或基金监管中算不算分解住院？如果是按一次疾病诊治来计算医保支付额，那么其DRG/DIP付费标准又如何确定？等等），则没有更多规定。如果医保支付政策不做出明确规定，必然会给实际操作带来一些不必要的困扰和疑惑，不仅会影响医保基金的顺利结算，也会影响分级诊疗工作的顺利开展。因此，需要根据不同的医疗服务场景，结合县域医共体的特点，明确具体的DRG/DIP付费办法。

一是如果治疗工作是由医共体内某一个成员单位独立完成的， 则根据该成员单位医疗等级、按照议定的DRG/DIP支付标准与医共体进行费用结算。

二是如果治疗工作是由医共体内两个或两个以上成员单位接续完成的， 首先需要在政策上明确，整个治疗过程属于一次住院，然后区分不同情形实行不同的支付办法：对于已经明确定义为基层病种的，其在县域内不同医共体、医共体内不同等级成员单位、非医共体成员单位的医疗机构进行治疗所产生的医疗费用，医保基金的支付均实行同病同价，执行同一的DRG/DIP医保支付标准，并由医保部门与医共体进行费用结算；对于非基层病种，则根据提供主要治疗的医共体成员单位的医疗等级，执行与该成员单位医疗等级相对应的DRG/DIP病种支付标准，并由医保部门与医共体进行费用结算。

三是对疾病患者接受医共体不同成员单位接续性医疗服务的， 按规定连续计算起付线，并根据在不同成员单位内接受治疗时所发生的医疗费用，对参保患者分段实行差别化的待遇报销政策。

目前，在实际工作中存在的主要问题是，由于对政策理解存在歧义，导致实际操作出现偏差。特别是将“对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费”这一政策规定演化为，将过往年度医保基金结算金额整体或者按比例打包给医共体，或者根据县域医共体所服务的参保群众数量与医保基金人均筹资额度，核定县域医共体的医保基金预算总额。如此“包干”带来的后果，一是将医保部门演变成了“第二财政”，弱化了其作为第三方购买者的职责，导致供需双方力量失衡，使得医保基金监管的力度被削弱，参保群众的医保权益也将难以得到有效保障；二是导致县域内不同医共体之间、统筹区域内不是医共体成员单位的医疗机构与县域医共体之间，会出现同一个病种在相同等级医疗机构的DRG/DIP支付标准却不相同的情况，从而引发医保支付公平性的问题。

按照笔者的理解，对县域医共体实行医保基金总额付费，就是在一个医保结算年度内，由医保部门按照议定的规则，以县域医共体、而不是以医共体的成员单位作为核算与结算主体，对医共体成员单位为参保群众提供医疗服务所发生的医疗服务费用，与县域医共体合并计算医保基金结算总金额。

在这方面，一些地方的典型做法值得参考。比如：浙江省规定，在进行医保基金支出预算时，对住院医保基金的预算额度分配，实施DRG点数法付费的，以统筹区为一个整体预算单位，不再细分到各医共体及其他医药机构；对门诊医保基金的预算额度分配，则是将统筹区的门诊医保基金总额预算，按比例打包给各医共体。福建省规定，对参与开展DRG/DIP试点的医共体，按照统筹区域内统一的DRG/DIP付费标准，计算县域医共体DRG/DIP年度预算金额，再与其他医保基金预算一起合并计算医共体医保基金年度预算总金额。

作者 | 蔡海清 中国医保研究会支付改革专委会常务委员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 刘新雨