发展商业健康保险的4个定位5个建议

┃ 来源：中国医疗保险  赵斌

为交流经验、相互讨论，凝聚共识，明确商业保险在多层次医疗保障制度建设中的功能定位，完善多层次医疗保障体系。《中国医疗保险》杂志社在京举办了医改北京论坛（第八期），本文为论坛综述文章最后一部分。

商业健康保险作为多层次医疗保障制度的组成之一，已成为必然。国家鼓励商业健康保险产品的创新与供给，鼓励其积极参与医保治理。 商业健康保险的4个发展定位：

从保险产品角度，商业健康保险扮演补充性角色，是多层次医疗保障体系的一个重要的补充待遇层次，是各类补充医疗保障产品的主要提供者，重点为保障大病、多元化、多层次医疗需求的补充医疗保险。同时，也是个人和家庭商业健康保险计划的主要承担者；企业商业健康保障计划的重要提供者。

基本医疗保障经办服务的提供方，是医保社会化经办的主要参与者和医保治理现代化的重要合作伙伴。

商业保险参与经办可有效弥补当前社保经办机构能力不足的问题，满足专业化服务需求、人员和资金配备需求，为参保人提供优质服务，实现资源共享、能力促进和风险管控，保障医保基金稳定运行。两者之间的协同效应大于替代效应。应逐步形成政府主导、市场运作的经办服务体系。当然，在现有医疗服务市场环境下，商业健康保险在经办方面的作用有限，暂无法替代政府经办机构，更多是委托承担部分事务性经办服务。

有专家进一步提出，在当前机构改革的大背景下，未来的医疗保障局应为规则制定者；政府经办机构为游戏裁判员，负责构建多元化竞争的经办机制，制定详细的服务规范和流程。而商业保险机构和其他经办机构则担任运动员，彼此竞争开展经办服务。当然，有专家进一步提出，在这一规则下，商业保险机构应是技术服务标准的重要参与者、医疗风险管控的执行者、医疗保险与医疗机构关系的探索者、医保多元治理的重要参与者、医保管理新技术的探索者。

商业健康保险应是深化医改的助推器。一是协助社保经办机构进行费用管控。有专家提出在社保和商保机构合作越充分的地区，控费的效果往往越好。二是投资医疗服务机构构建自己的整合式医疗服务体系。三是整合健康产业链，创建生态闭环。

是民生保障的补位者，在缺乏政府保障介入的领域先行先试。

专家的相关建议如下：

一是尽快厘清基本医疗保险和商业健康保险的业务和责任边界，进一步强化合作与衔接，完善多层次医疗保障体系，进一步提高保障水平。

二是围绕多层次医疗保障制度体系，创新补充医疗保险产品。有专家提出，未来商业健康险产品已不同于之前简单的费用补偿和提供医疗服务，而应转为健康管理保障计划。

三是鼓励活化医保个人账户，购买商业健康保险，其目的并非仅是提高保险销量，而是着眼于撬动个人缴费、提高个人购买保险的意识。

建议开放经办服务市场，允许商业保险机构参与基本医疗保险经办服务，允许多元化经办体系的构建，形成医保多元化、共同治理的架构。当然，绝大多数专家都认同，在医疗服务市场改革不到位的情况下，医保经办机构仍然需要依托行政力量，形成对医疗服务机构的有效牵制。

一是建议开放经办管理服务市场，加快推进医保“管办分开”，鼓励商保参与基本医保社会化经办，加速构建多元经办、多方竞争的格局。

二是发挥商业保险机构全国网络体系的优势，合作开展异地就医核查，加强转外就医的风险管控。

三是加快推进商业健康保险系统与社保系统的有序互联互通，统筹推进“社保+商保”一体化经办管理，提高医疗风险管控能力。

四是完善委托经办机制，明确社保机构购买经办服务的角色，签订明确、合理的委托合同或协议。

五是将商保公司专业技术特点与社保经办管理有机结合，着力探索医保治理现代化，在精算技术、健康管理、信息技术和服务网点等方面实现共享。

一是基本医疗保险应遵循“保基本”的原则，稳定乃至适当降低职工医保的待遇水平，做到既能有效分散风险、又能维持个人费用意识防止浪费，也为商业健康保险留出了发展空间。

二是推动基本医疗保险和商业健康保险之间有限度的数据共享。