不懂报销要点，大半辈子社保算白交了

医保，几乎人手一份，

甭管哪个地区，甭管工作还是不工作，基本都会交社保。

交了很多年的医保还不知道如何用？

比如，

为什么看病有时候可以报销，有时候需要自费，为什么别人报销比自己多？

那么我们今天就聊聊医保，

聊聊如何处理才能有更高的报销，

细致入微地告诉你医保的报销技巧。

一

详细解读医保政策

1.社保是什么？

其实，常说的五险就是社保之一，具体如下：

• 五险：养老保险、生育保险、失业保险、工伤保险、医疗保险
• 一金：住房公积金

我们再来看看每个险种的作用：

也就是说，医保和社保不是一个意思，

医保是社保之一，并不是全部。

这里只是简单回顾下五险一金的科普，

想了解更多强烈建议阅读：

《一文读懂五险一金》

《一文读懂养老金》

《一文读懂社保断缴》

（点击文字即可阅读）

2.医保是什么？

医保可以说是五险里最具性价比的超级福利。

无论是看病买药，还是手术住院，

很多常用的药品和项目都可以报销。

如果你有孩子，也一定记得给孩子买份少儿医保， 像上海市130元每年，孩子生病，却能报销大部分费用。

对于新生儿，更要先配置上少儿医保。

孩子刚出生这半年，非常容易生病，

像新生儿黄疸、肺炎、感冒发烧都是常见的疾病。

有了少儿医保就可以报销不少钱， 新生儿28天内去办理!千万不要拖！

另外要注意的是，

我们的国家医疗保险政策不止一种，

现有的就有四大类： 城镇职工医保 、 城镇居民医保、新农合、城乡居民医保 。

目前“城镇居民医保”和“新农合”逐渐合体，被称为城乡居民医保。

具体我给你们列了一个分类表：

3.加入医保门槛低，特划算

加入医保基本无门槛， 有的朋友可能会担心，

• 我身体有点小问题，能加入吗？

• 万一我停缴了，是不是保障就断了？

• 退休了还有吗？

放心吧，这几个问题根本不用担心：

1）带病——能投保

身体有点小问题，可能被重疾险、百万医疗险之类拒之门外，但医保永远敞开怀抱。

2）断缴——能补

可以一直保下去，就算离职后医保中断，自己也能补缴续上。

3）退休——继续享受

男员工累计交满25年，女员工累计交满20年，

退休之后就可以享受终身医保了。

所以，可能你对五险一金缴纳有些许抵触，

但是不得不说医保的确是不错的福利。

并且医保费用也不高，以北京为例：

职工（上班族）医保按月交， 城镇职工医保，公司和个人一起承担，每个月直接从工资里扣。

居民（学生儿童、全职主妇、自由职业）医保则是按年 交 ， 需要到与社保经办机构合作的银行营业网点开个户。

说了这么多的优点，最重要的报销就是一个必须解决的问题，看完攻略就明明白白咯。

二

医保报销全攻略

医保报销首先看 你属于哪个医保类别，

城市居民医 保和 城市职工医保 自然不一样。

而且，你花的医药费有所区别，那报销金额也有区别，

报销分 门诊 和 住院 两个方面费用。

拿北京来说，具体的报销情况放在一张表里。

我们分两个类别详细说一说：

1.职工医保

1）门诊报销

在不同等级医院看病，报销比例也不一样，

二三级医院报销70%，一级医院能报90%。

所以，如果是小毛病，类似普通感冒，还是去一级医院划算。

并且，报销起付线是每年1800元， 低于起付线，不报销。

比如，

老美今年看了 4次门诊，每次花费600元，合计花了2400元。 扣除1800，剩下的600元才能报销。

2）住院报销

职工住院报销相对复杂，

报销比例不但和去什么医院有关，还得分段计算。

而且，

医保有两条线： 起付线 和 封顶线 ：

低于起付线的不报，高于封顶线的不报。

还有 报销比例限制 、 报销范围限制 ，

进口药、癌症靶向药，不报。

最先进治疗癌症的质子重离子技术，不报。

低于1300的、超过30万元的，都不报!

所以大部分钱还是自费：

比如，

老美在北京治疗肺癌，花了50万，

假设用药都在医保范围内，也不用先进技术，

最终报销结果：

1300-3w的部分：

（30000-1300）×85%=24395元

3-4w的部分：

（40000-30000）×90%=9000元

4-10w的部分：

（100000-40000）×95%=57000元

10-30w的部分：

（300000-100000）×85%=170000元

一共报销：

24395+9000+57000+170000=260395元

需要自费：

500000-260395=239605元

以上计算还是全部社保内用药情况，实际上根本做不到这点。

当罹患重疾，一些 特效药 、 靶向药 、 进口药 基本报销不了，

治疗过程中，也不可能为了省钱从而影响治疗效果。

所以，仍然需要自己掏一大笔钱。

2、居民医保

居民医保交的本来就比职工医保少，保障自然差一些。

同样去三甲医院看门诊，

在扣除免赔额后能报70%医疗费，

家庭主妇最多只能报销50%。

逐一分解后来看看：

1）门诊报销

北京的居民门诊就医，现在实行 基层首诊制度 。

简单来说，如果家庭主妇生病了，那要先去基层医院看门诊，

想到二、三级医院就医，需要医生同意再进行转诊。

如果直接去二三级医院就诊，医保不报销！

不过，对学生儿童就没有那么严格，看急诊的话，没这个顺序要求。

2）住院报销

住院报销上，居民医保报销比例也比职工医保要少一些。

如果选择三甲医院，职工医保能分段报销85%~95%，

居民医保只能报75%， 报销上限也差了10万。

最后来谈谈医保的缺陷：

报销范围限制大、报销比例低，并且无法报销非医疗损失。

1）报销范围限制大

只能去定点医院、定点药店

在参保时绑定的医院看病，才能使用医保卡或报销，去私立医院和海外就医只能纯自费。

在定点机构，也不是所有费用都能报， 在 定点医院 ，也并非100%报销。

比如，

北京居民医保，一级医院的门急诊报销，

100元起报，最高报3000元，报销比例为55%，

其他都得自付。二级、三级医院报得更少。

最关键治疗和用药 ，得符合三目录：

《基本医疗保险药品目录》

《基本医疗保险诊疗项目目录》

《基本医疗保险服务设施目录》

每个目录又细分为甲、乙、丙3个目录。报销比例也不同：

另外需要注意的是，

治疗癌症最先进的质子重离子技术，一个疗程36万，也不在医保报销范围内。

2）报销比例低

医保关键词： 低不报、高不报、中间只报一部分

低不报 是指医保报销有免赔额，

比如上表中，职工医保住院最多报30万，门诊2万。