早期识别和诊治是改善脑卒中转归的重要举措，而影像技术在其中具有重要地位。基于神经影像技术在诊断急性缺血性和出血性脑血管疾病方面的重要意义和研究进展，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组于今年发布了《常用脑影像技术在脑卒中诊断中的应用指南》。
在 6 月 14~16 日召开的中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议上，来自
南京大学医学院附属鼓楼医院的徐运教授
就该指南进行了深入解读。
2. 主要聚焦于急性卒中，基本未涉及影像技术在慢性脑血管病中的应用；
临床常用序列包括平扫 CT（NCCT）、增强 CT 扫描、CT 灌注成像（CTP）。
CTP 计算机后处理，可获取局部脑血流流量（CBF）、脑血流容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰值时间（TTP）、残余功能达峰时间（Tmax）等重要的血流动力学参数，有助于对脑卒中患者的脑组织血流灌注情况进行评估。
CT 在急性脑血管疾病的诊断中起着至关重要的作用，尤其是在出血和缺血鉴别方面具有极高效率。急诊多模 CT 有助于快速识别出血位置、是否存在动脉瘤或血管畸形以及大动脉闭塞等状况，并基于此迅速做出相应的诊断和治疗决策。此外，CT 灌注成像还可提供关于半暗带区、侧支循环以及血脑屏障等重要信息。
常规序列 T1WI、T2WI、FLAIR、DWI 和表观弥散系数（ADC），另外推荐应用 T2*GRE 及 SWI 序列进行出血性病灶的检出。
MR 灌注成像（MR-PWI）可通过动态磁敏感增强成像（DSC-MRI）、动态对比增强成像（DCE-MRI）及动脉自旋标记（ASL）多种成像技术实现，不同技术具备不同的优势及局限性。
DSC-MRI 经过数据后处理可获取 CBF、CBV、MTT、TTP、Tmax 等重要的灌注参数。ASL 是一种不需应用外源性对比剂的无创性灌注成像方法。
MRI/DWI 在缺血发病 1~2 小时后即可发现病灶（高信号），尤其在检测小缺血灶方面比 CT 更占有优势；后循环缺血急性期的 MRI 常规序列敏感性较低，假阴性率高达 19%，而DWI敏感性高达 80%~95%。DWI 诊断缺血性脑卒中的敏感性并不是 100%，在所有疑似脑卒中的病患中，阳性率约 80%~90%。
（1）CT 血管成像（CTA）
CTA 对于动脉瘤和血管畸形的诊断非常可靠，其可靠度高于 MRA。然而对于血管狭窄的评价受到包括扫描时间、对比剂和血管钙化程度在内的较多因素的影响。
如下图所示，该患者因持续性头晕入院，从临床表现无法判断是前循环还是后循环的问题，通过 CTA 则可发现患者存在大血管闭塞、动脉瘤和血管畸形。
（2）MRI 血管成像
颅颈部血管评价多应用三维时间飞跃法 MR 血管成像（3D TOF MRA）或对比增强 MR 血管成像（CE MRA） 检查。TOF MRA 不需引入对比剂，操作简便可清晰显示颅颈部各支大动脉的走行及形态。缺点是易受血流状态影响，在评价动脉狭窄时可能存在假阳性和夸大效应。
CE MRA 需静脉高速团注钆对比剂，于对比剂在血管内达峰值时进行成像对动脉狭窄的评估准确性较高。
而高分辨 MR 管壁成像基于黑血成像技术抑制血流信号，能够清地显示血管壁病变的形态及特征（如下图），如斑块的性质、狭窄的程度、血管炎、血管夹层等。
（3）DSA
DSA 是血管评估的金标准，可准确显示各类血管狭窄、动脉瘤、血管畸形以及其他血管异常。
最新指南介绍了 CT 和 MRI 等影像技术在缺血性脑卒中的早期识别和评估中的应用。
CT 是检测脑出血的金标准，主要目的是排除脑出血。NCCT 检测急性缺血性脑卒中的敏感度取决于梗死灶的大小、部位、临床检查的时间，敏感度约 12%~92%，通常起病 24~36 h 才出现低密度改变，对脑梗死的早期征象包括以下六项：
CT 可用于检测脑静脉窦血栓形成，特点为低敏感性及高假阳性率，可能会出现误诊的情况，但出现静脉征在大脑深静脉血栓形成诊断中的敏感性和特异性分别为 100% 和 99.4%。
本指南提及了用于前循环的梗死范围评估的 ASPECT 评分，总分为 10 分，评分越小则表示梗死面积越大。本指南亦提出了用于后循环评估的评分表（如下图）。
MRI 在急性缺血性脑卒中诊断中的作用在缺血数分钟后 DWI 即可出现导常高信号，一般在 6 h 后出现病灶的高信号；在缺血性脑卒中的超急性期（发病 < 6 h）及急性期，MRI 敏感度及特导度分别为 91% 和 95%，其顺序为 DWI > FLAIR > T2WI；在卒中发生 24 h 内，DWI 的敏感度为 80%~95%；DWI 可区分缺血性卒中新鲜病灶和陈旧病灶，起病 2 周内为高信号，之后逐渐降低，可利用这一特征很好地对位置相近的新老病灶进行鉴别；DWI 是目前后循环缺血性卒中最敏感的影像检查序列，DWI 敏感度高达 80%~95%。
建议 TIA 患者行 MRI 检查，原因是 50% 的 TIA 可能为不典型脑梗死，若仅见低灌注区未见梗死区，则考虑其为 TIA。此外，ASL 对轻微灌注改变高度敏感，某些 TIA 患者中，ASL 能够显示低灌注区域病灶，但在 DWI 却呈现正常表现。
CT 是检测脑出血的金标准，临床确诊急性脑出血的首选方法，其优势包括检查时间短、扫描速度快、不受金属器械及移植物等影响，可确定出血部位，估计出血量，判定出血是否破入脑室，并判断有无脑疝形成。
此外，最新指南中指出了 CT 征象预测血肿扩大及 24 小时以后血肿扩大的方法：
血管病变包括动脉瘤、动脉狭窄、动脉炎、动脉夹层、侧支循环等等，基于 CT 和 MRI 的血管影像技术可用于检测病变部位和评估病情。
CTA 对动脉瘤敏感，能显影和诊断绝大多数动脉瘤，但对于直径 < 5 mm 的小动脉瘤，CTA 检查的敏感性下降，CTA 检查阴性的病例需要 DSA 进一步检查明确诊断。即建议：若临床高度怀疑动脉瘤然而 CTA 未发现，再建议用 DSA（具体建议如下图）。另外 CTA 是诊断颅内动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血的首选检查，其敏感性为 98%，特异性为 100%。
MRA TOF 序列能准确评估颅内外血管的狭窄程度，敏感性为 60
%~
85% 特异性为 80
%~
90%。MRA 对闭塞血管诊断的准确性高于 CTA，约 100%，但是对末梢血管的评估准确性不如 CTA 及 DSA。CE-MRA 对血管腔的显示比常规 MRA 更为可靠，出现血管狭窄伪影明显减少，对血管狭窄程度的反映更为真实。
对于动脉炎，以往都是使用 MRA，最新版指南更加强调高分辨的血管壁磁共振（HRVW MRI）。
