CHC 2017 | 王辉山：改良迷宫Ⅲ手术治疗瓣膜病合并房颤

房颤的发生机制两大学说

1. 异位灶学说

电活动从局灶点呈放射状向外传播，类似静止水面投入石子产生的涟漪。自律性局灶90%在肺静脉，大多在左、右上肺静脉，是房颤的“触发机”。内科孤立性房颤治疗的理论也是基于此，认为阵发性房颤是由局灶性机制驱动，可采用标测方式准确找出局灶部位，将其消融，便可终止。所以，彻底消除异位起搏点是关键。

2. 大折返学说

非局灶性，不是起源于心房的一个点，而是环绕一片心房区域持续折返激动的圆环，其根源来自心房组织的电重构和解剖重构。这也是外科房颤治疗的基础，认为房颤的持续性是由于心房中同时存在两个以上大折返环路所造成，只要消除心房内的大折返环路，房颤就会消失。1991年Cox首报采用切缝技术治疗房颤，称为迷宫Ⅲ手术。

外科治疗房颤的金标准

迷宫Ⅲ手术是外科治疗房颤的金标准。存在围术期死亡率低，远期心脏收缩功能恢复率和房颤消除率高，而血栓栓塞并发症少的特点。但是，迷宫Ⅲ手术未能广泛开展，究其原因可能在于：手术操作相对复杂，手术时间长；左房后壁切口出血难以显露及止血；学习曲线长；不重视房颤的治疗，仅把迷宫手术视为瓣膜手术外的附加手术。所以，希望能够对手术进行改进，使得手术操作更加简单，创伤更小，主动脉阻断时间更短。同时，为了更好地开展，学习曲线要短。目前，新的技术，如射频、冷冻等能量消融逐渐替代切缝，即迷宫Ⅳ手术。

新技术的应用

2002年Damiano教授首报利用能量消融替代切缝技术，称为迷宫Ⅳ手术。Damiano教授团队的研究结果显示，术后1年房颤免除率＞90%，与迷宫Ⅲ手术相比无统计学差异。2015年Gillinov AM教授的多中心研究结果显示术后1年房颤免除率为63.2%。沈阳军区总医院173例采用射频消融技术进行迷宫Ⅳ手术的随访结果显示，术后1年房颤免除率为89.9%，术后5年房颤免除率为68.4%。

迷宫Ⅳ手术疗效差异如此巨大的原因，可能在于：消融线疤痕形成不良，电传导再通；射频钳顶端与瓣环间空隙大，即使附加冷冻也较难补救；射频钳放置过程中存在对合不良、心房壁打折、心房壁厚薄不一等情况，无法真正达到均匀一致完全透壁完整延续无缝隙的理想状态；标准化培训不够，消融线路不完全遵循迷宫Ⅲ线路。

当然，迷宫Ⅳ手术还存在一些问题有待解决。如，远期复发率明显高于Cox Ⅲ，复发患者电生理标测仍显示异位起搏点及传导通路的存在；部分患者术后早期顽固性室上速，严重影响血流动力学稳定；术后需持续应用抗心律失常药物，有时长达半年，患者依从性较差等这些问题。

沈阳军区总医院迷宫Ⅲ手术经验

对227例接受迷宫Ⅲ手术的患者进行随访，术后1年稳定窦性心律的患者为92.1%，术后3年为89.74%，而其中，LAD＞60 mm的患者占22.47%。临床上，为达到更好地手术效果，对迷宫Ⅲ手术也进行了相应的改良。比如：为预防左房后壁出血，采用左房盒装切口双层内翻连续缝合的方式，无1例出血并发症；二尖瓣峡部附加冷冻，避免术后早期房扑的发生；大左房整形、裁剪，为左房减容；切除左心耳；手术操作步骤合理运筹等。