酒精依赖患者表现出一系列临床症状，比如：强迫行为、自控能力差、突显性、出神等。酒精依赖还将使饮酒者无法充分完成基本日常事务，如工作、家庭、个人社交等。其治疗的主要问题之一是酒瘾复发，其中三个主要原因是对酒精的渴望、酒精诱因、心理压力。因此，可通过降低患者对酒精的欲望可以阻止酒瘾复发。
经颅磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation TMS）是一种可以改变脑内神经兴奋性和连接性的非损伤性技术。研究表明重复 TMS（rTMS）对背外侧前额叶皮质进行刺激，可以促进伏隔核和尾状核释放多巴胺，也可调节膝下前扣带回（subgenual ACC）和眶额叶皮层中多巴胺的释放，可抑制大脑对酒精的渴望。但 rTMS 只可短暂改善酒精依赖引起的症状，rTMS 产生的效应消失后，多巴胺奖励效应缺失使酒瘾复发。
来自新西兰达尼丁奥塔戈大学达尼丁医学院附属医院神经外科的 Ridder 医师等报道了一例酒精依赖伴广场恐惧症和焦虑的患者经外科植入电极后症状好转的病例，发表在近期的 Neurosurgery 杂志上，一起来学习一下。
危及生命的酒精依赖
患者男性，38 岁，入院当时存在酒精依赖伴焦虑和广场恐惧症，渴望强度评分为 9.5 分（数字评定法，无渴望为 0 分，最高为 10 分）。
在患者出现酒精依赖之前，曾染上赌瘾且常服用大量安非他命。17 岁时，为减少广场恐惧症（特指在公共场合或者开阔的地方停留的极端恐惧，更愿意待在家里）带来的恐慌，开始酗酒，在摄入大量酒精后其只能待在家里，从而减少自己的焦虑。此后，患者的注意力开始集中在酒精上，保证自己在需要酒精时可以随时获取，但同时也向其他人隐瞒自己的饮酒行为。
患者为控制饮酒问题有限制自己饮酒的经历，在此期间，患者每天饮酒不超过 4 瓶啤酒。后来因无法控制饮酒量而向匿名戒酒会寻求帮助，并去看了心理医生和专门研究酒瘾的精神科医生。患者曾尝试正念，冥想（心理治疗的方法，还服用过戒酒硫（双硫仑））。
因戒酒硫本身存在毒性不能长期服用，停药后患者酒瘾复发，且较治疗前加重。而后患者常大量酗酒直至失去意识。门诊治疗无效，患者开始尝试入院治疗，情况都有好转，但在出院后最终又酒瘾复发。患者担心酒精依赖可能出现生命危险，于是申请了神经调节治疗。
确定目标区域
Ridder 等医生对其进行检查。
1. 分别在静息状态下与引出酒精渴望的状态下（让患者看到含酒精的饮料）对患者进行脑电图（EEG）检查，并确定患者出现酒精渴望时的脑电图变化情况。
2. 再使用血氧水平依赖功能核磁共振成像（fMRI BOLD）技术检测患者脑部信号改变，将看到含酒精饮料时的信号区减去患者看到不含酒精饮料时的信号区得出引起酒精渴望的对应信号区（图 1）。
3. fMRI 具有高的空间分辨率的特点, 但与电生理方法（EEG）比较, fMRI 时间分辨率比较低。因此将 fMRI 和电生理方法结合起来, 可获得较高的空间分辨率和时间分辨率并最终确定神经调节的区域（图 1）。
图 1 矢状功能核磁共振成像。提示血氧水平依赖成像信号增加的区域为左脑背侧前扣带回 (dACC）/辅助运动区（SMA）（左图前侧的信号），左脑楔前叶（右图后方的信号）
手术过程
获得该医院伦理委员会的批准和患者的知情同意后，Ridder 等医生进行了手术，手术方式主要包括于右侧额叶颅骨钻孔后经跨大脑镰入路植入 2 个电极 （图 2），从而刺激双侧 dACC。
1. 患者在麻醉诱导，气管插管通气后，Mayfield 头枕固定保持仰卧位，颈部轻微屈曲不旋转。使用无框架立体定向系统进行神经导航，完成患者头部标记的注册后，消毒铺巾。
2. 皮肤切开后，再做 4 cm×4 cm 的颅骨切开，打开硬脑膜，切入大脑镰，将 2 个 Lamitrode44 型号的电极放置在胼胝体及胼胝体周围动脉旁，将电极以 2 个锚点缝至大脑镰，用 4 号线将电极的头端缝在前侧，尾端缝在后侧，防止术后电极上下左右移动，也防止磨损胼胝体及周围组织。随后彻底冲洗手术区域，关闭硬脑膜，放回骨瓣（图 2）。
3. 电极末端在皮下连接到顶叶后方区域（图 2），在该区域电极可以延长导线至胸前壁，在胸前壁可以进一步连接至右侧腹部区域并放入接口，后者埋在皮下袋中。
图 2 右侧额叶颅骨钻孔后经跨大脑镰入路植入 2 个电极，从而刺激双侧 dACC，右下方的上下两张图分别为 CT 平扫与 FMRI（功能核磁共振成像）
术后预后
术后第二天，当患者的渴望增强时，电极被激活并释放一定电流产生刺激。由于刺激产生，患者症状出现部分改善，且不伴有其他不良症状体征。
患者于术后第五天出院，出院当天渴望评分为 4 分，患者出院后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年对其做随访，渴望评分为 1 分（图 3），且焦虑及广场恐惧症均有改善。
图 3 患者不同时期的渴望评分 植入电极前后的渴望评分变化展示了这种手段可有效抑制其对酒精的渴望
目前患者自诉能独立购物，即使在人多嘈杂的大商场，对酒精的渴望也逐步消失。
讨论与思考
本文中描述了患者在植入电极后完全消除了长期存在的对酒精的渴望，广场恐惧症和焦虑。在此之前还未曾有类似报道。这与之前的相关报道是有一致性的：使用双锥形线圈对 dACC 区域进行 rTMS 从而暂时改善酒精渴望，同时也改善了焦虑和消极情绪。
此案例报告背后存在的概念是相当简单的，主要为 4 条原则：
1. 现在的研究表明对酒精的渴望是于 dACC/SMA 中谷氨酰胺的活动增加有关；
2. 通过线索（酒精）引出患者的渴望，并用高空间分辨率 BOLD fMRI 与低空间分辨率（高时间分辨率）的静息状态 EEG 结合确定大脑出现的异常活动；
3. 可用双锥形线圈进行 rTMS 暂时降低对酒精的渴望；
4. 在相同区域植入电极可以永久降低对酒精的渴望。
Ridder 等医师提出，通过植入电极刺激 dACC/SMA 区域消除患者对酒精的渴望，同时改善了广场恐惧症和焦虑，是一种全新的方法。但仍需做更多的对照研究来证实这种方法在临床应用的可行性。
推荐阅读：
实用总结 | 你应该掌握的 10 种脑干反射
酷炫至极：脑干 3D 显微解剖图（建议佩戴 3D 眼镜阅读）
编辑 | 黄蓓蓓
