徐标：从基层培训看复杂病变的介入治疗

这期的讨论主题是慢性完全闭塞病变的介入治疗及并发症的预防和处理。虽然我们现在主要推广的介入技术是急性心梗的介入治疗，但是对于复杂病变的处理，即使不需要立即处理，也要让基层介入医师知道该如何处理。众所周知，人的血管千变万化，即使是同一种病变，患者不同，治疗的方案也会不同。开展以病例为基础的讨论会，对提高基层医师的介入水平非常有帮助。通过病例讨论，让介入医师了解遇到同样的问题，该如何处理较好，即使是失败的病例，也能让他们从中获益。因此，我们每年都会举办两次心血管复杂病变讨论会，目的就是不断完善推广介入技术，让更多的介入医师提高自身的技术水平，从而让更多患者获益。

江苏省既是经济大省也是人口大省，心血管疾病的发病率比较高。目前江苏省的血运重建率比较高，且大部分县级医院都可以做急诊PCI手术。为了更好、更快地推广介入技术，规范化的治疗非常重要。我们现在要求介入病例都要进行网报，根据网报结果来监控介入并发死亡率等发生情况。此外，我们江苏省心血管病协会现在进行一个走基层的活动，我们希望大医院及教学医院的医师要走入县级医院，对基层介入医师进行系统、全面的培训，目的是尽快提高基层医师的技术水平，进而服务于更多患者。

江苏省苏南地区的经济比较发达，但是苏南地区心血管疾病的发病率并不高，相反，苏北的经济欠发达，但是心血管疾病的发病率却远高于苏南地区。当然，这样的情况也与气候及人们的饮食习惯相关。目前，苏北地区每家医院的年PCI量基本都超过3000例。个人认为，江苏省今后的介入技术推广重心应该放在苏北地区。我们冠脉学组每年都会在苏南、苏北举办同样的病例讨论会，目的是为了让更多医师能够有机会参与学习。

随着技术的发展和医师经验的不断丰富，介入并发症的发生率越来越低了。这也间接的说明，正确的操作培训、引导，可以在一定程度上降低介入并发症的发生，虽然目前多数医院都可以进行急诊PCI处理急性心梗患者，但是血管开通后，若遇见无复流、急性支架血栓等情况如何处理，都需要我们去教育、指导基层医师。我们的目的不仅仅是开通血管，更要提供高质量的PCI手术治疗。我们培训的目的是告诉大家，什么样的患者适合什么样的治疗方案。这些内容在手术前，术者必须要有一个正确的评估。如对严重的三支病变，首先要考虑干预哪支血管，因为三支病变心脏严重的供血不足，PCI手术时，若阻断血流则会引起供血不足，若干预的是病变血管，一旦血管闭塞，就会引起灾难性的后果。虽然现在我们没有足够高超的技术保证不发生并发症，但是可以尽力去降低并发症的发生，如再狭窄、无复流、支架血栓等并发症的发生都是可以通过规范化的操作来降低其发生率的。因此，我们需要通过培训来指导介入医师的规范化操作，让他们了解学习的重要性。

以CTO治疗为例，这是非常考验医师技术、耐心和毅力的手术，CTO有前向、逆向、超声指导等各种各样的方法。我们需要知道术前，需要了解哪些信息（如闭塞的长度、钙化的程度、缺血的范围等），进而根据患者的具体病变情况选择合适的治疗方案（PCI或CABG）。对于CTO的介入治疗，并没有明确的标准，讨论的目的是为了让大家了解，成功的介入手术方案可能不止一种，这样做能够让大家互通有无，即使是失败的经验也能够为临床实践增添助力。

对于复杂病变的抗栓治疗，从长远角度考量，需要在获益和风险中寻找一个合适的平衡点。个人认为，抗栓治疗没有明确的标准，最好的方式是参考指南及相关循证医学证据，再根据患者的情况进行个体化治疗。对于复杂病变，建议在安全的前提下，适当延长双抗治疗。新型抗血小板药物替格瑞洛无需经肝脏代谢，可以进行快速的抗血小板作用，在急诊患者中应用效果非常好。对于复杂病变，需要进行高强度的抗血小板治疗，服用替格瑞洛能够显著增加患者的长期预后。