想了一上午，决定写，犹豫的原因是因为我知道这篇文章我肯定被骂+掉粉。
但我还是想把我知道的真相告诉大家。
1、2024年年末，60岁及以上人口31031万人，占全国人口的22.0%，其中65岁及以上人口22023万人，占全国人口的15.6%。中国已经属于深度老龄化社会，而且会持续深度老龄化。
乡村常住人口46478万人，约4.65亿。
未富先老，发展不平衡，是我国的基本国情。
这些老人和农村常住人口在集采药和原研药的争论上面几乎没有发言权。
2、全世界所有的发达国家都有集采。
2022年，美国医疗行业规模为4.46万亿美元，占GDP比例为17.3%，无论是绝对值还是占比，均遥遥领先于全球其他国家，属于独一档的存在。
美国医疗机构政府医保业务一般均为亏损，商业医保业务是美国医疗机构核心甚至是唯一的利润来源。
注意，就算是在美国，政府医保也是亏损的业务，只有商业保险才能让医疗机构（医疗服务+医药）赚到钱。
大家记住我最重要的论述：即使在美国，做政府医保的生意也是无利可图的，美国强大的商业保险才医疗行业提供了利源。
3、在邻国日本，在老龄化之前，大家花着医保的钱非常开心，大手大脚的，医药企业只需要搞定上市+广告+医院，就可以赚大钱，企业也不创新，主要是靠营销费用做仿制药。
80年代最高峰时，日本曾有超过1700家医药企业，而这一数字在1995年下降至1512家；到了2003年，只有1062家企业维持经营；
2015年则仅仅剩下305家，超过五分之四的药企被淘汰掉了。
剩下来的企业只能搞创新。
4、英国是全球免费医疗的代表，在英国这样实施免费医疗的国家，商业保险仍然有不小的市场，2023年英国的保险深度是9.7%，保险密度是4579美元，中国的保险深度是4.1%，保险密度是3635人民币，英国人显然相比中国人更爱买保险。
既然是免费医疗，为什么还要买保险？仔细想想其中的逻辑，就会明白所谓的免费医疗无非是一场美梦罢了。
中国台湾和中国香港据说也是免费医疗，但是非常爱买保险。
当然朝鲜和古巴也是免费医疗，你会喜欢吗？这种免费医疗约等于没有医疗，全靠白开水+命硬。
5、
我看到网上有很多人在呐喊，为什么医保不给报销原研药、创新药、特效药、进口药等等。
我们继续用世界上人均医药开始最大的美国为例，
美国人每日服用的处方药数量高达1.3亿份，其中仿制药占据90%的比例。
而在这些仿制药中，40%来自印度。
看看世界上仿制药排名前五的企业，下面是2023年仿制药销售排名：
一、以色列悌瓦，158.46亿美元；
二、美国晖致，154亿美元；
三、瑞士山德士，96亿美元；
四、印度太阳制药，56亿美元；
五、德国费林尤斯卡比，45亿美元；包括约旦HIKMA都达到29亿美元。
很多人说中国的仿制药水平不如印度，我这方面技术水平确实不清楚，但是我觉得
第一、我不太相信中国的制药水平不如印度，世界上约50%的创新药研发用的是中国设备、实验室和人才，2012年印度有超57万人沦为阿斯特利康、辉瑞和默沙东等欧美医药巨头的“人体小白鼠”，这和日本731部队在我国的人体实验又有何种区别呢。
第二、如果中国的仿制药水平确实不如印度，那也没事，中国的仿制药市场规模大于印度，2021年中国仿制药市场规模为1344亿美元，而印度为420亿美元，因为中国人聪明勤奋，现在又有市场，提升技术水平不存在障碍。
6、中国不支持创新药，中国人吃不到好药？
2018年以来，国家组织药品耗材集采共节约了4400亿元，其中3600亿用于支持谈判的创新药进入医保目录，“也就是说集采节约的资金的80%都用于支持创新药。”
药价虚高既是价格问题，也是腐败问题。
一是生产同一种药品的企业有若干个，哪个生产企业的药品能进院，进院能卖多少，相当一部分是由代理商在操作。
二是虚高药价的大部分由代理商获取，并流向灰色地带，既加重群众负担，又污染了行业生态，而生产企业却没有获得相应收入。
三是在代理商眼里，
从生产企业拿货的底价和其销售价之间的价差大、适应症万能，才是好药、才好操作，
而药的质量好坏反而并不是决定因素。
7、原研药因为不赚钱退出中国市场了？
以2023年全球销售额最高的药品——帕博利珠单抗注射液为例，每支4ml:0.1g的帕博利珠单抗注射液在东北亚地区的单价分别为：中国17918元，日本10528元，韩国11254元，台湾地区10952元，中国人均收入最低，但进口企业定价最高。
原因也简单，中国的部分医生和患者喜欢进口药。
8、低价药能保证疗效吗？
参考美国Association for Accessible Medicines在2023年发布的《The U.S. Generic & Biosimilar Medicines Savings Report》报告，可以看到，竞争充分的药品，仿制药价格很多都比原研药价格低90%以上，几美分的仿制药产品在美国比比皆是。
据IQVIA发布的《仿制药及生物类似物趋势、问题及展望》报告，美国50亿张处方药品中，专利期内的创新药（Patented drug）用量占10.2%、专利到期的品牌药（Branded Generics，对应国内的原研药）用量占4.2%、非品牌仿制药（Unbranded Generics，大致对应国内的集采中选仿制药）用量占85.5%，但三者的金额占比分别为79.2%、9%、11.8%。
9%的金额对应4.2%的原研药，11.8%的金额对应85.5%的仿制药，这意味着在美国市场，原研药单价是仿制药单价的15.5倍，仿制药单价则是原研药单价的十五分之一。
第十批集采后，阿司匹林肠溶片的报价低至3.4分钱一片。
看国外的价格，在Walgreens用1美分就能买到1片阿司匹林普通片（0.01美元/片）；用3美分就能买到1片阿司匹林肠溶片（备注：美国的零售价格，不是集采价）。拜耳的原研药价格也不贵，9美分1片。
看成本，阿司匹林原料药市场行情价格每公斤30元左右，折合成100mg/片的原料成本为0.003元，大批量采购价格更低，因此企业可以有效控制成本，且无需销售费用，直接进医药。
9、为什么血压不降、麻醉不睡、泻药不泻？
这个问题的本质还是集采药的有效性，我觉得有两种可能性，一种是统计学差异，比如有99.99%的病人服用后都是有效的，但是不会说，0.001%的人服用后没效果，会叫起来。
一种是进入集采的药品确实没效果，这又分为两种：药品不行，一致性评价造假；药品的品控不行，有的批次合格，有的批次不合格，存在质量问题。
这个问题其实是药监局的事情，不是医保局的事情，这就是我说医保局背锅的原因了，这涉及到药品的监管、对违规企业的处罚，是不是要巨额罚款，是不是要坐牢，相关的行政人员是不是要处分？这才是我们要关注的点。
不管是制度，还是技术，都是可以解决的，本质上和集采这个事情没关系。
10、中国的仿制药只有原研药药效的60%就可以通过一致性评价，太差了！
药品的发展不是一蹴而就，先解决有药吃，然后是有效果，最后是吃的便宜，同理，药品的监管也是一个发展的过程。
日本的仿制药一致性评价是从1971年左右开始一直到2012年左右才成熟，前后经历了41年，日本药企数量从1975年的1359家缩减至2011年的300家，其中主做仿制药的仅剩下20家左右，没有创新能力就去死。（美国的仿制药一致性评级是从1962年到1984年，22年的时间成熟）
现在看中国的仿制药一致性评价，流程图如下：
