模拟教学中每一个病例病情、流程控制，甚至演员谁先进、谁后进，说的每一句话，都是经过设计的。
作者 | 燕小六
来源 | "医学界"微信号
“你是外科大夫，你是巡回护士……我是导演。大家都清楚自己的角色了吧？”李崎歪着脑袋，眨巴眼睛，问。
6人纷纷点头示意。然后，依次走进手术室。
走廊上，“李导”搂过一名便装男子，低声叮嘱：“从现在开始，你就是患者家属。你对医学一窍不通。不管他们说什么，你就是不明白、不理解、听不懂。”
男子愣了愣，说“好”。
“那就等我指挥。”说完，李崎快步走进监控室，笑得眼睛眯成一条缝，“准备看戏吧。”
按照剧本，手术室内正在进行一场右肝占位切除术。众演员进入时，麻醉诱导已经完成2小时，手术进行约1.5小时。
李崎在监控室观察手术进程。
“李导”在键盘上按了几下。监护仪开始报警，患者体温、心率、血压太高了。
“李导”呼叫主刀医生：“告诉麻醉医生，肌肉太紧了。让TA继续加肌松药。”
“麻醉医生，快去请麻醉二线，说你遇到了大麻烦。”
“巡回护士，通知家属进来。让家属站在麦克风下面。”
透过监控室的玻璃窗，“麻醉二线”各种比划。“家属”双手抱怀、眉头紧锁。主刀医生继续手术。
手术室内。
“家属太温和了，一点都不胡搅蛮缠。”看到家属三两下就被请出手术室，“李导”挠挠头，拿起对讲机：“病人因抢救无效逝世。表演结束了。请演员都回到教室。”
“大家感觉真实吗？是不是有点失望？觉得必须来个心肺复苏，才刺激呀！”李崎说着，室内众人笑成一片。
李崎深出口气，面色一正：“这是个误区。模拟教学不是要难为你，也不是为了搞个大场面。模拟教学的每一个病例病情、流程控制，甚至演员谁先进谁后进，说的每一句台词，都是经过设计的。里面涵盖了很多教学点，有医学的，也有非医学的。”
李崎开始分析模拟教学的思路。
首先，李崎引导众人思考模拟教学中的医学部分，包括症状、原因及处理方案。
“躺在床上的病人危在旦夕！我们怎么进行鉴别诊断？”李崎顿了顿，目光从台下众人的脸上拂过，“大家记得主刀医生一直在说什么？肌肉太紧了，对不对！我们科刘进主任说过‘一热一紧，两快两高’，这是恶性高热典型的临床表现！”
他扬起手中的一张A4纸，大声说：“看，恶性高热有这么多临床表现，处理方面至少有8个环节！参照流程图，是不是处置一目了然。”
李崎演示恶性高热症状与处理流程。
操作环节这么多，靠一两名麻醉医生，几乎不可能快速准确完成。其中，仅溶解特效药丹曲林，就是个大问题。溶一瓶耗时很长的时间。而处理一例恶性高热患者，通常需要二三十瓶。
“就在你手忙脚乱的时候，家属正在门外。他焦虑、紧张，等着你去沟通。且不说抢救内容，就拿丹曲林来说。用30瓶就要2万多，全自费。这药没在国内上市，用药属违法，不用就只能等死，这些，你怎么让家属听明白？”李崎又抛出一连串问题。
台下，“麻醉二线”的扮演者伸手抹汗，脸上挂着一丝苦笑。
“这是华西医院麻醉科三年级住培医师学习的病例之一。通过这类麻醉危机资源管理的模拟训练，我们希望告诉学生，当意外发生时，我们需要团队合作和有效沟通。这个是非医学部分的教学点。”李崎说。
病例模拟的时间仅用10几分钟。李崎却给大家洋洋洒洒地分析了45分钟。“所以，模拟教学的关键都在老师。老师要根据教学的目的，围绕危机管理中暴露的问题，帮助学生分析其深层次的原因，在学员的精神、心理层面，帮助他们纠正错误的思维，从根本上改正他们的错误行为。”他仰着脖子说。
对于此次演出，他略有些遗憾：“我们有道具丹曲林，血气单子也准备好了。都没用上。”
两瓶伪丹曲林。演戏演全套！
当问及“如果遇到天赋异禀的学生，所有套路都能见招拆招，怎么办”，李崎眼睛一亮，答：“不是搞砸了才能教学！做得好，就是很好的教学范例。你可以问他为什么这么做，如何思考的？这对他自身，是一种思考和巩固。对其他学生来说，就是教学。”
下课前，李崎再次发问：“大家觉得，模拟教学和常规教学，哪个好，好在哪里？”
台下众人异口同声：“模拟教学好！”身临其境、现场反馈、让人反省、实践与理论结合、可以进行非医学技能的教学……答案不一而足。
李崎沉默片刻后，执笔在黑板上写下3个词：安全、公平、同质化。“我认为，模拟医学的价值，是解决了医学教育中的三大难题。”
李崎板书中。
首先，在传统的医学教育模式下，通常麻醉医生的经验是用病人的生命换来的。有了模拟教学，我们可以通过模拟训练，帮助学生在安全的环境下，学习麻醉危机管理的能力。这种学习与经验的获取，对患者来讲是安全的、无害的。
其次，有教育意义的病例（疑难重症、搞砸的病例），在时间与空间上随机分布。“就拿恶性高热来说，大概20万例麻醉才出现1例。有人可能从医一辈子，都难以身临其境。对学生来说，遇到了是幸运的学习机会。但对病人和老师而言，就可能是噩梦。”李崎解释，有了模拟危机资源管理培训，你可以天天挑战高难度，实现教育的“公平化”。
目前，华西麻醉科针对实习生、进修医生、住院医生，在每周一和隔周周五的晚上，都安排了麻醉危机资源管理的培训。培训经常会用到模拟器机器人HPS。这台已使用9年的小H，几乎是全国使用频率最高的模拟人。脸上的胶带印，覆了一层又一层——这已是多次清洗后的样子。
华西的小H。
最后，没有两片树叶是一样的。但通过模拟教学可以实现医学教育的“同质化”。包括学习的病例标准、统一；以及利用模拟作为考试手段，保证所有的学员达到同一标准，最终毕业。
“麻醉危机资源管理培训只是我们诸多模拟教学课程的一部分。我们还有基于模型的临床麻醉技能培训课；有基于软件的麻醉药代动力学GasMan和TIVA培训课；有SP（Standard Patient，标准化病人），训练学生交流、沟通的能力；有网上自学、自测系统，解决海量学员入科前规章制度与工作流程培训。”李崎补充。
有人误认为华西麻醉科只有李崎一个人做模拟教学。事实上，上述庞大的模拟教学体系仰仗于全科强大的师资团队。目前，科室内有1/3的医生参与模拟教学。“我们是一个坚强的团队！所有成绩归功于整个团队的辛勤付出，我只是大家的协调员而已。”李崎补充。
目前华西麻醉科的麻醉相关死亡率，维持在1/20万以下。过去4年，实现了55万例麻醉零死亡、零赔付。这与科室将模拟教学课程整合进入住院医师规陪制度，建立临床“三新”准入制度，有一定的关系。李崎认为，拥有课程只是模拟教学的初级阶段。模拟教学的高级阶段是将模拟教学作为一种手段和工具，整合到住院医师规范化培训制度里，用以保证和提高患者安全。
从2014年，华西麻醉科在学员培训的基础上，开始在全国范围内组织模拟教学的导师培训。“我们希望能帮助国内其他教学医院，培训麻醉模拟教学师资。咱们一起来做好模拟教学，为社会培养更多合格的麻醉医生，保证患者的安全。”李崎掷地有声地说。
小测试：
华西医院麻醉科现有麻醉危机资源管理经典的教学病例20多例。均是麻醉科教学团队自己编写的。依据学员水平，设定不同的难度和教学目标。装订颜色不同，难度不同，适用于不同年级的住院医师。
燕小编随机抽了一本，选择其中一个教学病例，和大家一起“头脑风暴”。
基础信息：
患者，男，41岁，168cm，80kg，偏胖，颈短，自诉平时有打鼾及憋醒现象。曾于我院呼吸睡眠中心就诊。有高血压病史，服药控制，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。
因“上腹痛1月”入院，诊断：急性胆囊炎、胆囊结石。
拟行腹腔镜下胆囊切除术。
无手术史、麻醉史、过敏史、家族史。
心电图显示：窦性心律，HR为82次/分，ST改变。
胸片未见明显异常。
实验室检查：高胆固醇血症。
术中场景
主刀医生提出“胆囊有点深，要改开腹”。此时，手术进程中，巡回护士要你过去赶紧签字，补录两个药。你会怎么办？
欲知答案，且听下回分解。
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