NCF2017丨从循证到实践——复杂PCI及ACS患者抗血栓应对策略

在血栓论坛上，国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院颜红兵教授首先介绍了新型抗血小板药物替格瑞洛在临床应用中需要关注的一些问题。河北医科大学第二医院傅向华教授对ACS患者急诊PCI治疗的挑战和对策进行了分析，他指出急诊PCI治疗患者病情急和疾病本身血栓负荷重都影响预后，在完善救治体系的同时要加强抗凝治疗和抗血小板药物的管理。

哈尔滨医科大学附属第二医院侯静波教授把重点放在了对ACS患者造影前抗血小板治疗的管理上，她表示接受造影的ACS患者无论是否行PCI均面临挑战，应加强抗血小板治疗的管理。研究显示，造影前使用替格瑞洛显著改善心肌灌注，降低无复流发生率。替格瑞洛因其强效、快速、有效、安全的特点被多个指南推荐用于ACS患者的抗栓治疗。

第二军医大学附属长征医院梁春教授探讨了心肌梗死患者的延长双联抗血小板治疗策略，根据2016 ACC/AHA指南推荐出现增加缺血及支架血栓风险因素时考虑延长DAPT疗程，出现增加出血风险的因素时考虑缩短疗程。

第四军医大学李妍教授分享了对东亚ACS患者抗血小板治疗的探疑与实践，在过去十年间，我国ACS患者双抗治疗比例大幅增加，但院内死亡风险未获显著改善，因此我国ACS患者需要能有效管理血小板高反应性的抗血小板药物，以降低缺血事件风险。后羿研究（随机、开放、多中心研究）表明，中国ACS患者中，替格瑞洛能较其他药物充分抑制血小板聚集。中国真实世界研究显示，替格瑞洛显著降低我国植入药物洗脱支架的ACS患者心血管事件和死亡。多项研究均表明新型抗血小板药物替格瑞洛降低ACS患者缺血事件，满足中国ACS患者抗血小板治疗需求。

宁夏医科大学总医院心脏中心贾绍斌教授首先对如何预防复杂PCI的出血并发症作了介绍，他指出PCI术后出血是MACE事件和死亡的独立危险因素，但复杂PCI出血的原因复杂，对复杂PCI预防出血风险的风险应包括术前个体化评估出血风险、优先考虑PCI途径、优化DAPT临床应用、合理调整抗凝药的使用以及正确使用血管闭合装置（VCD）。

来自法国巴黎Pitie-Salpetriere医院的G. Montalescot教授讲述了有关ACS患者的双联抗血小板治疗（DAPT），根据真实世界循证医学研究，ACS患者使用DAPT至少一年（后期《门诊》将会完整报道G. Montalescot教授的演讲内容）。

广东省中山市人民医院张励庭教授分享了一例CTO病变的PCI治疗，CTO病变的开通将缓解患者心绞痛症状，改善心功能，提高生存率，减少CABG的需求，使患者获益。大连市中心医院郑晓群教授带来了一例RCA-CTO并LM前三叉病变的PCI，详细介绍了CTO病变的精准抗栓治疗，在此例患者的PCI术前即给予阿司匹林+替格瑞洛双联抗治疗，起到了很好的抗血小板作用。最后，武汉亚洲心脏病医院郭卉教授以一例复杂冠脉病变介入治疗分析了高出血风险病变PCI治疗策略，替格瑞洛是这一类患者的最佳选择。

随着病例经验的丰富和医疗技术水平的提高，我国PCI技术得到迅猛发展，而复杂病变PCI因其手术风险高（再狭窄率高、并发症多、成功率低），且对术者技巧要求也高，仍是PCI的热点与难点。临床上对复杂病变患者的PCI，应结合患者的年龄、性别、肝肾功能、出血倾向等全面分析进行个体化治疗，尽可能将复杂病变简单化处理。

对于ACS患者，PCI的成功与否直接决定患者即刻治疗效果，而抗栓治疗也同样重要，抗栓治疗可减少缺血坏死发生与复发改善预后、提高生活质量使患者获益，依据2016年中国PCI指南，ACS患者应尽早启动双联抗血小板治疗。抗栓治疗以抗血小板为核心，合理选择强效、迅速、安全的药物以达到效果。

PLATO研究、PRACTICAL研究、BleeMACS注册研究、中国真实世界研究、大禹研究等多个国内外大型临床研究均证实了新型抗血小板药物替格瑞洛降低ACS患者缺血事件和死亡风险的疗效和安全性。2016 ACC/AHA指南和2016中国PCI指南建议优先选择替格瑞洛作为P2Y₁₂受体抑制剂与阿司匹林进行ACS患者的的双联抗血小板治疗。

另外，DAPT在降低缺血获益同时也伴有出血的风险，因此DAPT个体化治疗势在必行。在抗栓治疗过程中可采用血小板功能监测的方法对ACS患者的缺血和出血风险充分评估，合理制定DAPT时程，最终使患者真正获益。