社科院王震：医保如何推动公立医院改革

┃ 来源：中国社科院公共政策中心

自2009年新医改以来，作为医疗服务主要提供者的公立医院改革进展缓慢。从目前的状况来看，公立医院一方面利用行政等级制集中了大量的优质资源，虹吸了大量患者，导致一些城市公立医院处于“战时状态”；另一方面机制扭曲，以药养医、以械养医，乃至以检查养医的现象仍未得到缓解，恶性医患冲突不断。为此国务院提出“三医联动”，要求“医保、医疗、医药”三个方面共同发力，推进公立医院改革。

那么，在社会医疗保险全民覆盖的情况下，如何理解医保在推动公立医院改革中的作用？这首先需要明确医保在整个医药卫生体制改革中的定位；其次，还要找准当前公立医院改革的主要症结和主要矛盾；最后，在此基础上制定相应的政策举措。

我国的医疗保障制度以社会医疗保险作为主体。社会医疗保险首先属于保险，是参保人之间的互助互济，应对疾病风险，代表全体参保人利益，筹资来源于参保人的缴费，参保人与医保之间遵循权利义务的对等性。在社会保险为主的国家，比如德国，议会制定医疗保险的政策框架，政府负责监管，但医疗保险定位是社会自治的公法人，经办服务则由独立的医疗保险基金负责。

在我国由于历史原因，社会医疗保险经办管理是政府组织实施的。但应该明确的是我国的社会医疗保险不具有对其他部门的行政权力。

由此出发，医保在医药卫生体制中的定位是代表参保人利益的医疗服务购买方和第三方付费方，而公立医院是医疗服务的提供方，二者之间是针对医疗服务的市场交易关系。

医保与公立医院之间不存在行政关系，医保也不是公立医院的“成本补偿渠道”。

“成本补偿渠道”的说法指的是以公立医院的成本核算为准，要求医保被动进行支付。医保作为“补偿渠道”的情况下，公立医院就没有提高效率、控制成本的激励，因为成本越高则得到的“补偿越多”。若如此，则将是那些成本最高、效率最低的公立医院得到最高收入。而交易关系指的是，双方遵循市场谈判的规则，如果供方不能提供合意的医疗服务，医保可以不予支付，以此激励供方提高效率和服务质量。

因此，在“三医联动”中，给定全民医保的前提，医保发挥的作用应该是作为最大的医疗服务和医药购买方发挥的作用，医保通过考量不同提供方的医疗服务价格和质量进行选择，购买医疗服务，促使供方提高效率和服务质量，从而推动公立医院改革。

医保重新行政化，或成为其他行政部门的附属机构，以行政权力来推动供方的改革，这不符合医保在医药卫生体制中的定位。一些地区将“三医联动”理解为医保、财政和医疗卫生行政主管部门的合并，这不仅是对医疗保险的误解，也违背我国建立社会保险制度的基本原则。

从这个角度，对于医保和参保人而言，供方的所有制性质和举办主体是谁并不在考虑之列。医保对医疗服务供给方的选择基于医疗服务的质量和价格，只要质优价廉满足参保人需求即可，是公立的还是社会办的，是营利性还是非营利性的，都不是医保是否支付、支付多少的根据。这一点对于公立医院也是适用的，不能因为医院是公立的就必须根据其成本进行支付。

公立医院是我国医疗服务的主要提供者。2009年新医改框架确定的公立医院改革原则是“四分开”：政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。从公立医院改革的进展看，县级公立医院改革全面展开，城市公立医院改革仍在试点，并未形成全国统一的改革模式。从当前的进展及存在的问题分析，主要有以下几点：

第一，公立医院与行政部门之间的关系仍未理顺。

公立医院与行政部门之间关系的改革思路是“政事分开、管办分开”。为此，一些地区尝试成立医院管理局或类似的机构。但这些机构仍然与卫生行政部门保持上下级关系，或直接是行政部门的二级机构。公立医院仍然维持了原有的公立事业单位体制， 在人事制度、薪酬制度、编制管理等方面，未有实质性的改革。

这一方面束缚了公立医院的自主经营，但另一方面却又给予了公立医院实际上的行政垄断地位。

在行政管制下实现行政垄断的经济利益，这是导致公立医院各种乱象的根源，也是公众看到的公立医院“逐利性”的根源。

第二，在医药分开方面，总量平衡、结构平移、取消药品加成的思路成为主流。

这一思路保证医院总体收入不下降的情况下，将原来来自药品的收入转移到医疗服务收费上。从几个城市的试点来看，确实降低了医院的药占比，但是仍未实现真正的医药分开，医院仍然是最大的药品销售方，且在药品的购买市场和销售市场都仍然具有双向垄断地位。这种内在机制不改革， 任何表面上的收入结构平移都难以撼动公立医院的通过药品“逐利”的动机。

此外，这一改革主要针对的是医院；而在当前公立医院的人事管理制度下，医生仍然具有以药养医的内在激励。