肺癌合并肺栓塞：如何鉴别是血栓还是癌栓？

病例 1

男患，62 岁，因「腰背部疼痛 3 月, 加重 5 天」入院。

入院检查：

胸椎 (平扫)，腰椎 (平扫)：1. 胸、腰椎及骶椎及附件多发转移瘤。

肺动脉 CTA：考虑右肺中、下叶肺动脉栓塞。

胸部 + 上、下腹部 + 盆腔 CT 平扫 + 增强 + 三维重建: 右肺上叶尖段周围型肺 Ca 伴双肺多发转移、肋骨及胸腰椎多发骨转移。

2024-09-04 磁共振检查：头颅 (平扫同时增强扫描)：双侧大脑半球多发病灶，符合转移瘤。

入院后除外禁忌后于 2024-08-29 行经皮椎骨成形术 (腰 1、胸 12、腰 4 椎体经皮椎体成形术 PVP) + 活检术，病理结果：送检 (腰椎椎体) 骨小梁间查见少量腺癌， 结合病史及免疫组化标记结果，考虑肺来源。

转入呼吸科进一步治疗。

癌胚抗原 > 1075.0 ng/mL；肺癌三项: 非小细胞肺癌相关抗原 21-1  16.0 ng/ mL ↑，神经元特异性烯醇化酶 27.4 ng/mL ↑，D-二聚体 10.58 μg/mL。

明确诊断： 1、原发性支气管肺癌，右肺上叶，腺癌，并双肺、颅内、肋骨、胸腰椎、淋巴结多发转移 (T2aN3M1cIVb 期) ; 2、急性肺栓塞，低危组。

病例 2

男患，55 岁，因「反复咳嗽、咳痰伴气短 10 年，再发加重 10+ 天」入院。

胸部 CT：1. 右肺上叶支气管截断并占位，考虑肺癌并阻塞性肺不张、肺炎，纵隔淋巴结增大，右肺动脉主干及分支充盈缺损，右肺合并癌性淋巴管炎不能除外。肺穿刺活检明确诊断肺鳞癌。

针对两例肺癌合并肺栓塞患者，如何鉴别是血栓还是癌栓呢？

恶性肿瘤合并肺栓塞患者，如何鉴别是血栓还是癌栓？

形成原因

► 癌栓：是癌细胞在生长、繁殖和转移过程中，侵入血管或淋巴管，与血液或淋巴液中的成分相互作用形成的栓子，比如肝癌细胞侵犯肝静脉后形成癌栓；肺癌侵犯肺动脉形成癌栓。

► 血栓：主要是由于血管内皮损伤、血流状态异常和血液凝固性增加这三大因素导致。像长期卧床的病人下肢静脉血流缓慢，容易形成血栓。

成分

► 癌栓：核心为癌细胞，含有肿瘤相关抗原，还包含血小板、纤维蛋白等成分。

► 血栓：主要由血小板、纤维蛋白、红细胞等组成。

鉴别诊断：可以从以下几个方面入手

病史：

(1) 了解有无相关危险因素

► 癌栓：患者有明确的恶性肿瘤病史，癌细胞可侵入血管，随血流到达肺部形成癌栓。

► 血栓：患者常有长期卧床、手术、创伤、下肢深静脉血栓形成等病史，这些因素易导致血栓脱落，引发肺栓塞。

(2) 了解患者发病过程

如果起病较急，缺氧症状明显，提示血栓，如发病缓慢，提示癌栓。

临床表现

► 癌栓：除了有类似血栓的表现外，还会有原发肿瘤的症状。例如肺癌合并癌栓，会有咳嗽、咯血、胸痛等肺癌症状。

► 血栓：肺血栓栓塞常合并有下肢深静脉血栓形成，可表现为局部的肿胀、疼痛、皮肤温度升高等。

影像学检查

(1) 超声检查

操作简便、无创且可以实时观察。能显示血管内栓子的形态、大小、位置等基本信息。如在检查下肢静脉时，观察栓子是否与血管壁紧密相连等情况，辅助判断是癌栓还是血栓。

► 癌栓：超声下癌栓的回声可以不均匀，形态也常不规则。有时可以观察到癌栓与原发病灶相连续，如在肝脏超声检查时，看到肝脏肿瘤与血管内癌栓相连。

► 血栓：通常表现为均匀的等回声或稍高回声，形态多规则，与血管壁贴合较紧密，一般在血管腔内呈长条状。

彩色多普勒血流成像（CDFI）

► 癌栓 ：

癌栓内常可检测到血流信号，这是因为癌栓中有肿瘤血管形成，这些血管能为肿瘤细胞提供营养。其血流信号可以是点状、短线状或分支状。血流频谱常表现为高速低阻型，即血流速度相对较高，阻力指数（RI）较低，这和肿瘤血管的特点有关，肿瘤血管通常血供丰富且血管壁结构不完整，导致血流阻力较低。

► 血栓 ：

新鲜血栓内部一般没有血流信号，因为它主要是由血小板、纤维蛋白和红细胞等成分聚集形成，没有像肿瘤那样的新生血管。

当血栓机化再通时，可能会出现一些血流信号，但这些信号通常比较微弱，而且血流频谱也不像癌栓那样是典型的高速低阻型，其血流速度相对较低，阻力指数可能相对较高。

(2) 增强 CT

► 癌栓：增强扫描时，癌栓可以出现强化，因为癌栓中有肿瘤血管。而且癌栓的密度可能不均匀，这是由于癌细胞分布不均导致的。

► 血栓：在 CT 平扫时呈相对高密度影，增强扫描时一般没有强化，或者仅有边缘轻度强化，这是因为血栓主要是纤维蛋白和血细胞成分，没有肿瘤血管。

(3) CT 肺动脉造影（CTPA）

► 癌栓：癌栓的形态可能更不规则，有时可见与肿瘤相连，增强扫描后还可能出现不均匀强化，这是因为癌组织血供丰富。

► 血栓：在 CTPA 影像上，血栓通常呈充盈缺损，表现为肺动脉分支内的低密度影，边缘较光滑，形态上多为长条状或不规则形状。

(4) 磁共振成像（MRI）

► 癌栓：MRI 对癌栓的软组织分辨率高，可显示癌栓内的肿瘤组织特征，如信号不均匀等。

► 血栓：信号较均匀，在一些序列上可看到典型的血栓信号特征。

(5) PET/CT 检查

A. 功能代谢成像

PET/CT 能反映组织细胞的代谢功能。癌栓主要由癌细胞和其他成分构成，癌细胞代谢旺盛，对葡萄糖摄取高，在图像上表现为高代谢的亮点；而血栓是由血细胞、纤维蛋白等成分聚集形成，代谢程度低，通过这种代谢差异可以很好地鉴别二者，另外，基于代谢异常，还可早期发现癌栓。

B. 全身成像

PET/CT 可以一次扫描检查全身情况。对于可能存在转移灶及多个部位出现栓子的情况，能够同时进行观察，确定癌栓是否是由于肿瘤转移形成，以及是否有其他潜在的肿瘤部位，而不仅局限于观察局部血管内的栓子情况，这是其他一些局部影像学检查方法难以实现的。

实验室指标： 如动态观察 D-二聚体，如进行性增高，提示血栓可能。

病理检查： 这是鉴别两者的「金标准」。

► 癌栓：含有癌细胞，通过病理活检能够观察到癌细胞的形态，可明确其来源于肺部肿瘤。

► 血栓：主要由纤维蛋白、血小板、红细胞等成分构成。

本文两例患者，例 1，肺部肿瘤靠近外周，肺动脉 CTA 有明显的充盈缺损，动态观察 D-二聚体明显增高，给予低分子肝素抗凝治疗 2 周复查栓子消失，故综合考虑为血栓。

例 2 患者明确诊断为鳞癌，影像学增强 CT 病灶靠近肺门，栓子与肿瘤相连，增强扫描不均匀强化，故综合考虑为癌栓，预后较差。

总结

恶性肿瘤合并肺栓塞临床常见，如何鉴别癌栓和血栓，需要结合病史、临床表现、影像学检查，包括增强 CT、血管成像、超声、MRI、PET/CT 等以及病理学等综合考虑，另外动态观察血清 D-二聚体变化，诊断性抗凝治疗等也有一定鉴别诊断价值。