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聚焦老年T2DM综合管理格局下的用药方案

医学界内分泌频道 · 公众号 · · 2025-01-17 21:35

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*仅供医学专业人士阅读参考

降糖兼顾心血管保护，GLP-1RA标新立异，独树一帜。

我国已进入老龄化社会。截至2021年底，≥60岁的老年人口为2.67亿，占全国总人口的18.9% ^[1] 。在我国老年人（≥60岁）中，约30%合并糖尿病，其中2型糖尿病（T2DM）占95%以上 ^[2] 。老年T2DM患者血糖控制不达标极易发生心、肾、眼和神经等器官组织的并发症。其中动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）导致的死亡是T2DM患者死亡的主要原因 ^[3] 。

随着治疗理念的发展，老年T2DM的管理目标逐渐聚焦于为患者提供兼顾降糖和心血管获益的治疗方案。本文旨在探讨新型降糖药物在老年T2DM患者中的应用，以期为临床内分泌医师提供用药参考。

老年T2DM患者血糖控制目标与用药策略

老年T2DM患者通常病程较长，并发症和合并症多，临床医师应结合每一位患者的特点实施个体化治疗。在血糖控制方面，虽然强化降糖可以使血糖达到控制目标，但通过严格控制血糖减少老年糖尿病患者并发症的获益有限，并将在一定程度上增加低血糖风险。其可能的机制是设定了过于严格的降糖目标或者是药物相互作用影响降糖药的药代动力学，从而导致低血糖的发生 ^[4] 。因此，应权衡老年T2DM患者治疗方案的获益风险比，对糖尿病患者进行分层管理、施行个体化血糖控制目标。对健康状态差的老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标 ^[5] 。

T2DM患者心血管疾病的风险是非糖尿病患者的2倍以上 ^[6] 。年龄本身即是ASCVD的危险因素，此外，吸烟、肥胖和超重、高血压、血脂异常等均为老年糖尿病患者发生ASCVD的重要危险因素，并且绝大多数老年T2DM患者表现为多种心血管危险因素和（或）心血管疾病并存。

临床上，对于合并心血管疾病或高危因素的老年T2DM患者应采用综合管理措施，以降低血糖水平和心血管死亡风险为主要治疗目标，并且需要严格控制心血管危险因素如高血压、血脂异常、肥胖和蛋白尿等。在药物使用方面，应优先选择对心血管具有保护作用的降糖药物，包括具有循证医学证据的胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）或钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i） ^[5] 。其中，GLP-1RA可针对T2DM的多重病理生理机制，不仅可以有效降低糖化血红蛋白（HbA _1c ），还可改善多种心血管危险因素，具有减重、降压、改善血脂、减少新发大量白蛋白尿等作用 ^[7-9] 。

GLP-1RA的心血管获益与潜在机制

胰高糖素样肽-1（GLP-1）是一种由人体肠道L细胞分泌的多肽类激素，其受体广泛分布于胰岛细胞、脑、胃肠道、肺、肾脏、心血管系统、肝脏等 ^[10-12] 。GLP-1RA属于肠促胰素类药物，通过与GLP-1受体结合，以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并延缓胃排空，抑制食欲等。GLP-1RA在老年人群中应用的有效性和安全性与成人相似 ^[13-15] ，其单独应用时低血糖发生风险较低。

如患者合并心血管疾病或心血管高危风险因素，无论HbA _1c 是否达标，均建议长期应用GLP-1RA治疗以改善临床结局。心血管结局研究（CVOT）显示，GLP-1RA利拉鲁肽1.8mg/d平均使用3.8年、度拉糖肽1.5mg/周平均使用5.4年、司美格鲁肽1.0mg/周平均使用2.1年，可带来明确的心血管获益。

司美格鲁肽是一种新型GLP‑1RA，也是中国首个具有心血管适应证的GLP‑1RA周制剂，其与天然人GLP‑1分子同源性高达94%。既往多项临床研究表明，与其他GLP‑1RA周制剂相比，司美格鲁肽在血糖控制、降压、调脂以及降低主要不良心血管事件（MACE）发生风险方面疗效更佳 ^[16] 。

在动物实验中，司美格鲁肽减少高脂饮食诱导的动脉粥样硬化斑块形成，减少动脉粥样硬化斑块脂质核心及增加纤维帽厚度，从而稳定斑块，下调介导动脉粥样硬化形成的基因，减轻系统性炎症反应 ^[17] 。司美格鲁肽等还可通过受体依赖途径和非受体依赖途径发挥直接心血管保护作用。GLP‑1RA和心脏GLP‑1受体结合可以改善心肌缺血并保护心肌祖细胞，减轻氧化应激，作用于内皮细胞线粒体诱导一氧化氮的合成从而增加冠状动脉血流并保护内皮功能 ^[18] 。综上，司美格鲁肽可全程抑制ASCVD发病的核心机制——动脉粥样硬化形成和发展，其心血管获益独立于患者的年龄、性别、基线心血管病史等因素 ^[19] 。

老年T2DM患者应用GLP-1RA的安全性

大多数GLP-1RA在老年T2DM人群中进行的相关研究表明，年龄对GLP-1RA的药代动力学和药效学特性没有临床相关影响，在老年患者和年轻患者间没有观察到安全性或有效性的差异。但是，70岁以上的T2DM患者接受GLP-1RA治疗时，可能会出现更多的胃肠道反应，应用时应密切观察 ^[20] 。

T2DM患者应用GLP-1RA后，恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道反应较常见，但一般随着治疗时间的延长，上述不良反应逐渐减轻。因此，建议GLP-1RA从小剂量起始，逐渐加量，不耐受者应停药并及时转换为其他治疗方案。

小结

近年来，随着对T2DM发病机制的深入认识及新型降糖药物不断涌现，领域内关于T2DM的治疗理念已从早期的关注降糖逐步转变为对多重心血管危险因素的综合管理，其中肠促胰素类药物GLP‑1RA由于其强效降糖、安全性好、减重以及心血管获益的综合优势，其在指南中的治疗地位逐渐攀升，优先推荐用于合并心血管疾病或心血管高风险T2DM患者。

综上，司美格鲁肽兼顾降糖疗效与多重获益，其作为一种周制剂使用简单方便，低血糖风险低，能够提高患者的治疗依从性，更适合老年T2DM患者长期应用。

专家简介

高静教授

主任医师/副教授硕士生导师医学博士
新疆医科大学第五附属医院内分泌科主任
中国医师协会内分泌代谢医师分会青年委员
白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会理事
新疆医院协会慢性病管理专业委员会主任委员
新疆医学会糖尿病专委会第一届副主任委员
新疆医学会科普专委会常务委员
长期在新疆医科大学第五附属医院内分泌科从事临床、教学和科研工作

参考文献：

[1]中华人民共和国民政部. 2021年民政事业发展统计公报[EB/OL]. (2022‑08‑26) [2023‑11‑01]. https://www.mca.gov.cn/n156/n189/index.html.

[2]国家统计局，国务院第七次全国人口普查领导小组办公室. 第七次全国人口普查公报（第五号）——人口年龄构成情况［J］.中国统计,2021,69(5):10-11.

[3]Raghavan S, Vassy JL, Ho YL, Song RJ, et al. Diabetes Mellitus-Related All-Cause and Cardiovascular Mortality in a National Cohort of Adults. J Am Heart Assoc. 2019 Feb 19;8(4): e011295.

[4]曾森祥，杨锐，邓勋，等. 老年2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病多重用药管理规范. 中国全科医学,2024,27(5):597-603.

[5]国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(02):147-189.

[6]Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta‑analysis of 102 prospective studies[J]. Lancet, 2010, 375(9733): 2215‑2222.

[7]Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes [J]. N Engl J Med,2016,375(4):311-322.

[8]Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a doubleblind, randomized placebo-controlled trial[J]. Lancet, 2019, 394(10193):121-130.

聚焦老年T2DM综合管理格局下的用药方案

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