左心室辅助装置（Left ventricular assist device，LVAD）显著改善了晚期心衰患者的生存率和生活质量。尽管大多数合并肺动脉高压（Pulmonary hypertension，PH）的患者，术后肺动脉压能早期恢复正常，但仍有部分患者在LVAD术后，即使左室压已正常化，肺动脉压力和肺血管阻力（Pulmonary vascular resistance，PVR）却仍然持续升高。在这种情况下，右心室RV面临的后负荷增加，可能导致围术期右心衰竭的发生，使植入手术变得更加具有挑战性。因此，如何在术前识别晚期心力衰竭合并肺动脉高压的类型，并在LVAD植入后采取相应干预措施，改善右心的血流动力学，避免右心衰的发生，成为临床中亟待解决的问题。本期，
北京安贞医院心内科刘彤教授
将就
“左心室辅助装置植入肺血管压力变化轨迹”
这一主题，与大家共同探讨
“左心室辅助装置植入后右心血流动力学”
的相关问题（第一部分）。
肺动脉高压与左心疾病
由左心疾病引起的继发性肺动脉高压（世界卫生组织称为第2类PH，pulmonary hypertension associated with left heart disease，PH-LHD）定义为在左心疾病患者中，平均肺动脉压mPAP≥20 mmHg和肺毛细血管楔压PCWP≥15 mmHg的情况[1]。PH-LHD是PH患者最常见的形式，约有80%的晚期心力衰竭HF患者合并PH-LHD[2]
。
PH-LHD可分为孤立性毛细血管后肺动脉高压（Isolated postcapillary PH，IPC-PH）和混合性毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压（CPC-PH/C
ombined post- and precapillary pulmonary hypertension，mixed-
PH）。25%的晚期HF患者合并有CPC-PH。舒张压梯度（Diastolic pressure gradient，DPG=肺动脉舒张压dPAP-PCWP），可用于将PH-LHD分为IPC-PH（DPG<7mmHg）和CPC-PH（DPG≥7mmHg，或PVR>3WU）。CPC-PH与IPC-PH不同，其PVR的升高代表肺血管的重塑，通常在LVAD植入有效降低左心充盈压后，仍会持续存在PH和右心室功能障碍，而这两者均与不良预后相关。
图1 导致PH-LHD的病理生理因素，心室、房室瓣和心房水平的病理特征从左向右反向传递（来源：European Heart Journal (2016)37, 942-954.）
左心室辅助植入后对肺动脉压力的影响
左心室辅助植入后，肺动脉压力降低
LVAD已成为改善晚期HF患者PH的一种有效治疗手段。多项研究显示，LVAD患者的mPAP和PVR均有显著改善，使许多之前因固定性PH而不适合心脏移植的患者能够成功接受移植[3-5]
。LVAD支持对mPAP和PVR的改善通常在几天内可见，并可持续数月。
左心室辅助植入后，肺动脉高压持续存在
另一方面，即使LVAD支持卸载左心室负荷改善了PH的被动淤血，并通过增强的心输出量和改善肺动脉顺应性（Pulmonary arterial elastance，PAC）降低了PVR，但许多接受LVAD患者仍然存在着持续的PH [7]
。Tedford [8]等人的报告称，有超过40%的患者在LVAD术后1-2周仍存在着PVR>3WU的持续PH，其中一些患者的PVR甚至超过了5WU。研究显示在门诊随访的情况稳定的LVAD患者中，尽管左心负荷得到合理解除（平均PCWP为13.8mmHg），但其mPAP仍为25.4±8.1mmHg（平均跨肺压差为11.6mmHg；平均PVR为2.7WU），这表明在接受LVAD支持的患者中，仍有相当一部分可能存在持续PH [9]。
左心室辅助植入后，右室与肺动脉偶联
图2 LVAD支持下，CPC-PH和右室功能间的相互作用（来源：Circ Heart Fail. 2018;11:e004255.）
LVAD植入后，会在多个层面上影响右心室RV和肺血管偶联[10]。首先，LVAD植入后，心输出量增强，静脉回流显著增加，升高了RV前负荷；与此同时，围手术期静脉液体和血液制品的使用进一步加重了前负荷。其次，LVAD还可引起对右心不利的几何形态改变，加剧RV收缩功能的恶化。RV的收缩功能在很大程度上依赖于左心室对室间隔纵向收缩力的贡献，而这种依赖在严重的RV功能障碍或PH情况下更加明显。在LVAD支持下，由于左心室负荷解除左室收缩力下降，RV自由壁与室间隔间距离的增加，都会降低RV收缩力。当RV收缩力受损且前负荷升高时，右心的有效做工只能通过减少后负荷来维持。一般来说，LVAD植入降低PCWP、改善PAC、降低PAP，能够减少RV的后负荷；然而，CPC-PH的存在可能使得RV后负荷持续增加，诱发RHF。PH与RV功能障碍在LVAD患者中的相互作用，突显了将降低RV后负荷作为改善临床结局的一种策略的重要性，如上图2。
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引用文献：
1.
Marc Humbert, Gabor Kovacs, Marius M. Hoeper, et al. 2022 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2023;61:2200879.
2.
Stephan Rosenkranz, J. Simon R. Gibbs, Rolf Wachter, et al. Left ventricular heart failure and pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2015 Oct 27;37(12):942-954.
3.
Elisa Mikus, Alexander Stepanenko, Thomas Krabatsch, et al. Reversibility of fixed pulmonary hypertension in left ventricular assist device support recipients. Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Oct;40(4):971-7.
4.
Ramesh S. Kutty, Jayan Parameshwar, Clive Lewis, et al. Use of centrifugal left venbtricular assist device as a bridge to candidacy in severe heart failure with secondary pulmonary hypertension. Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Jun;43(6):1237-42.
