这两天关于噪声聋客观检查方法，引来数千人围观和大量转载。很多人留言，“主客观听力检测之间存在相关性吗？” 今天的推文借用何兴丽等人2017年发表于《中国工业医学杂志》上的综述，予以回答。为了便于阅读，本文对格式有调整。如有机会，建议阅读原文：
何兴丽,冉文婧,王永义,等. 主客观听力检测相关性研究进展[J]. 中国工业医学杂志,2017,30(1):29-32. DOI:10.13631/j.cnki.zggyyx.2017.01.009.
注意，这篇文章后面还有DeepSeek的看法。
当听觉系统中传音、感音以及听觉传导通路中的听神经和各级中枢发生病变，听功能出现障碍时，即出现不同程度的听力下降。临床工作中，常常需要做听力检查明确受试者听觉系统功能是否正常、听力障碍程度、耳聋类型以及病变部位等。听力检查方法很多，可分为主观测听和客观测听法。
主观测听法主要依靠受试者对刺激声信号进行主观判断，并作出行为反应，临床上常用的主观测听法有语音检查法、音叉试验、纯音测听等。
纯音测听(PTA)
可以反映受试者不同频率的听敏度，但其结果受受试者主观意识的影响。对于不能配合或主观上不愿意配合的受试者很难测出其真实听阈。
在司法鉴定、职业性噪声聋诊断中，需要对伪聋或夸大聋进行鉴别，检测出客观准确的听力损失程度
。因此，对客观测听技术提出了愈来愈高的要求。客观测听法无需受试者的行为配合，不受其主观意识的影响，临床上常见的客观测听法包括
耳声发射(OAE)、听脑干反应(ABR)、听性稳态反应(ASSR)、40 Hz听觉相关电位(AERP)、声阻抗
等。然而，任何一种客观测听方法都不是十全十美的，临床上如何选择性组合上述测听方法来评估听力障碍程度、耳聋类型、病变部位仍是一项艰巨的任务。
现结合国内外文献对上述5种客观测听法的优缺点及主客观检测结果之间的相关性分析进行综述
。
1 耳声发射(otoacousfic emission，OAE)
OAE是指源于耳蜗并能在外耳道记录到的声信号。目前OAE是客观的、无创伤性单独评估耳蜗功能最主要的方法，尚无其他耳科学检测或影像学检查可替代OAE对耳蜗功能进行评估[1,2]，且具有频率选择性和定位特性[3]。
临床中最常用的是瞬态诱发性耳声发射(T
EOAE)和畸变产物耳声发射(DPOAE)。
TEOAE是由单个纯音刺激信号诱发的，在外耳道记录到的声信号。
DPOAE是由两个初始音信号(f1，f2)同时刺激而在外耳道记录到的声信号。
(1)听力筛查：如新生儿听力筛查、儿童迟发性听力损失及老年性听力损失的监测。
(2)感音神经性听力损失的定位诊断。OAE联合ABR能区分感音性听力损失和神经性听力损失(即蜗性和蜗后性听力损失)。当感音神经性听力损失患者的ABR结果显示正常．而OAE无法引出时，则为蜗性；当ABR异常而OAE引出时，则为蜗后性听力损失；当两者皆异常，则说明既存在蜗后性听力损失，又存在蜗性听力损失。
(3)听觉有害因素(如噪声、耳毒性药物)的监测。大量研究表明，在暴露于听觉有害因素后，耳蜗外毛细胞的损伤先于行为听阈的改变，因此，OAE的改变较常规纯音测听更为敏感，能早期发现耳蜗的损伤。
(4)伪聋的鉴定。伪聋患者可能表现为主观的纯音测听显示较重的听力损失，而OAE能正常引出[4]。
对OAE的研究，学者们并不仅仅满足于其对听觉功能的定性评价，而是希望通过OAE定量预估听阈。
对成人OAE重复率、信噪比及幅度的研究均表明，当PTA<20dB HL时，能引出TEOAE；当PTA>40dB HL，
无法引出TEOAE，25～35dB HL为不确定区域；DPOAE的不确定区域比TEOAE要宽，为25～50dB HL[4]。
有报道称正常听力人群、蜗性聋人群DPOAE测值与PTA值之间有负相关关系，且DPOAE与PTA测试频率问存在一定的对应关系，DPOAE测试频率为0.75、1.5、6.0、8.0 kHz时所对应的最相关PTA测试频率分别为1.0、2.0、6.0、8.0kHz[5]。2002年，Boege等[6]利用转化的DPOAE输／V输出曲线得到DPOAE检测阈，发现该阈值与PTA之间存在近1:1的关系，为DPOAE在预估PTA值方面提供了一种新的方法，这种方法还需临床验证。
研究发现TEOAE能有效反映2kHz及以下频率的听力情况，但对4kHz及以上频率的听力损失不敏感[4]，而在高频区(4kHz及以上)，DPOAE则有明显的优势[4,7]。
当以35～40dB HL为界值时，TEOAE具有最大的准确性，当分别以30、20dB HL为界值时，2、4kHz DPOAE具有最大的准确性；在利用二项式统计检验处理TEOAE信号和向量统计方法处理DPOAE信号时，DPOAE对听力损失更为敏感[4]。
单独测试TEOAE或者DPOAE均存在频率范围的局限性，同时测试TEOAE和DPOAE能对患者0.5、1.0、2.0、4.0kHz的听力水平有比较全面的评估；无论TEOAE还是DPOAE均能排除95％左右≤40dB HL的正常听力和轻度听力损失，发现90％左右>25dB HL的听力损失。
但是不能单纯依靠“通过”、“不通过”来判定听力正常或异常，当OAE通过时，不代表患者一定不存在听力损失，部分患者可能存在40dB HL以下的轻度听力损失；当OAE未通过时，患者很可能存在轻度及以上的听力损失，并最有可能是中度及以上的听力损失，需要进行进一步检测确诊[2,4]。
OAE虽广泛应用于新生儿听力筛查、临床听力学诊断、耳蜗功能研究，但是无法准确预估PTA值，也不能基于单项临床测试作出诊断[2-8]。
目前OAE多应用于新生儿听力筛查，但为了避免假阴性(如听神经病患者)，有条件的单位最好结合自动ABR(automated auditory brainstem response，AABR)进行配套筛查[8]。
2 听脑干反应(auditory brainstem response，ABR)
ABR是听觉诱发电位(auditory evoked potentials，AEP)的一种，是指一定的声音刺激基底膜，听觉系统产生一系列点活动，经平均叠加从而在头皮记录到的反应。
ABR有独特的优点，即不受被测试者的精神状态如睡眠、清醒等的相对影响[8]。这对神经科鉴别诊断占位性病变颇有用途，但对于耳科医生，除了关心ABR时阈(潜伏期)的变化外，更关心ABR能否客观判断听阈。
临床上常通过判断ABR波
V
反应阈来评估受试者的听力水平[9-11]。
ABR刺激声可分为短声、滤过短声、短音和短纯音，最常用的是短声和短纯音。
ABR短声没有频率特异性，其声音的能量主要集中在3kHz左右。因此，常规短声刺激的ABR主要反映高频2～4kHz范围内的听阈(也有学者认为反映1～4kHz)，不能全面反映耳蜗各转的功能，用来客观评估新生儿和婴幼儿的听力及鉴别伪聋和夸大聋时，ABR有较大的局限性[8,12]。
早在上世纪80年代，不少国家和地区的测听室和实验室就开始运用短纯音来诱发ABR，企望弥补ABR频率选择性差的弱点。但由于ABR是一瞬态反应，而低频短纯音瞬态特性较差，故低频时的ABR波形分化欠佳，在判断其阈值时更难做到准确无误[8]。
但学者研究发现使用非线性门控和(或)同侧陷波掩蔽噪声的短纯音时，ABR与行为听阈在听力正常及损失患者各个测试频率上都有很好的相关性[8,13,14]。
近来，有学者提出用一种新的、人工合成的chrip声诱发ABR可增加波V的振幅，其中基于短纯音ABR结果设计的A-ehrip最为理想[15]。
有学者还发现chrip声ABR用于新生儿筛查时敏感度可达100％[16,17]。
ABR是一种客观检测主观判断的听力检查方法，因机器系统误差和主观经验的误差，往往使各实验室测得的结果不尽相同，
多数研究者建议每个测试单位建立自己的正常听力级(nHL)。
这种方法类似于校准纯音听力计时使用的生物校准方法。每个测试单位基于其ABR设备的设置和测试环境特点，测试一群听力正常的年轻人(至少10人，纯音听力计测试结果250～8000Hz听阈值≤15dB HL)在短声和短纯音各频率的ABR反应阈值，即能诱导出听觉诱发电位的最小刺激声强度(SPL)，然后对这些受试者在短声和短纯音各频率阈值分别取平均值(sPL)设置为相应频率的0dB nHL[14]。
有研究发现正常听力青年人群短音ABR的反应阈与PTA在0.5、1、2、4kHz差值为15～24dB[18]。
多数报道认为ABR的反应阈与PTA在2～4kHz相关性较好[8,10,11]。
也有报道ABR反应阈与PTA 2、3、4和6 kHz的r值分别为0.38、0.43、0.51和0.50。两者在2、3、4kHz差值<10dB的占40％以上[19]。
同时有报道称短声ABR的反应阈对于正常听力人群和平坦型听力人群可较精确评估听阈，但对陡降型听力损失人群来说，ABR的反应阈与2～4kHz纯音听阈均值间没有一一对应的关系[11]。
也有报道显示正常听力和轻-中度感音神经性耳聋患儿Tb-ABR的反应阈与PTA相关性较重-极重度感音神经性耳聋高[20]。
ABR的阈值，取决于刺激声强度所引起的神经同步活动，与纯音听阈的声感知不相同，ABR的结果不能完全等同于通常所说的纯音听阈。
ABR测试的最强刺激在90～100dB HL[12]，对于严重听力损伤的病人来说，也不适合用ABR来评估或预测听力水平。
当听力损失在某一特定频率范围时，如仅局限在高频、低频或中间频率的听力损失，缺乏频率特异性的短声ABR，可能无法发现听力损失或低估听力损失程度[14 ]。
ABR阈值除受机器系统误差、刺激声、主观判断影响外，ABR与PTA之间的相关性还受听力损失程度和类型的影响，因此ABR与PTA之间的具体差值在不同听力损失人群中的稳定性还有待进一步研究。
3 听性稳态反应(auditory steady-state response，ASSR)
ASSR反应的基本原理是基于听神经纤维受到低频正弦信
号刺激时，纤维的兴奋释放相位与刺激的相位相同(相位锁定)，用调幅音对不同的载频音设定不同的调幅率使听觉中枢神经系统产生诱发电位反应，根据反应中有无与调幅率相位一致的信号判断是否有反应。
多频听性稳态反应是将不同频率(多为0.5、1、2、4kHz)的声波作为载波，以不同的调制频率(75～110kHz)分别对载波进行调幅调制。
调制后的声波在双耳同时给出，利用与刺激声的锁相特性，这几个调幅调制声能够同时激活耳蜗基底膜上相应的部位产生ASSR，从而得出这几个载频的听阈。因此，称为多频听性稳态反应(multiple auditory steady-state response，MASSR)[21]。
ASSR最大刺激强度可达117dB SPL，如果于117dB SPL时有的频率仍未引出反应，则采用单个频率测试，可双耳同时进行，这
时最大强度可达125dB SPL[22]。
国内外对两者之间的相关性做了大量的研究，发现ASSR与PTA之间存在正相关，ASSR得出的听阈比PTA值高，差值10～20dB，相关系数介于0.72～0.98之间[22]。
而随着听力损失的加重，ASSR反应阈愈接近PTA值[22-24]。
听力正常和轻度听力损失者，ASSR与PTA值之差在20dB以内；中度听力损失者，两者之差在10dB以内；重度到极重度听力损失者，两者之差在5dB以内[22]。
有研究发现正常青年人群中ASSR与PTA两者间的相关性随着频率增加而增强[10]，但也有相关性未随频率增加而增强的报道[25]。
研究均显示ASSR与PTA两者间在低频处的相关性较高频差[22-25]。
有报道分析低频阈值差异较大的原因可能为环境噪声多为低频，故低频阈值受环境噪声影响较大；同时多频给声时，高频对低频的反应有抑制作用而使低频听阈升高，尤以500Hz为明显；调制信号在低频处与纯音的差别相对较大；低频信号引出的神经反应同步性差，产生的反应振幅小[22]。
而听觉中枢整合作用在PTA与ASSR反应阈表达有差异及“随机共振”提高信噪比作用在不同听力表达有差异，则可能是纯音听力损失越重，ASSR反应阈与PTA结果相关性越好的原因[26]。
此外,也有报道C-ABR结合0.5、1kHz单频刺激听觉稳态诱发电位(single stimulus auditory steady-state response，s-ASSR)比多频刺激听觉稳态诱发电位(MSAAR)能更准确更可靠地评估正常成年人听阈水平[9]。学者建议临床应用时在0.5kHz用单频刺激[26]。
ASSR同ABR一样，由于检测原理的不同，仍不能将各频率ASSR的阈值直接等同于PTA值。
应用ASSR进行行为听阈评估时，要进行校准，有学者认为“生理校准法”较为合适。即选择一组听力正常男、女青年(30～50人)，纯音听阈不超过5dB HL，无耳科疾病史、噪声接触史和耳毒性药物使用史，进行各频率调幅声的主观测听和ASSR反应阈测试，取该组受试者的平均值，计算二者阈值之差，作为修正值。
例如500Hz的调幅声平均主观听阈为5dB SPL，作为0dB nHL，而ASSR的反应阈平均值为35dB SPL，二者之差为30dB，即ASSR的平均反应阈为30dB nHL，其它频率以此类推，从而将ASSR机器输出的SPL换算成nHL[27]。
ASSR测试结果具有频率特异性，不受睡眠、药物影响，同时有最大声输出高、客观测试客观判断的特点，可用于评价听阈，尤其是不能或不愿配合测听人群。
尽管ASSR有着诸多优越性，但可能有许多特点尚未被认识。
有些听力下降者(如听神经病儿童)的行为阈值无法用ASSR准确预估，发现ASSR反应阈与行为阈值相差20～85dB，行为阈值越低差别越大，线性回归分析显示闭合式言语接受率(closed-set speechperception score)与ASSR阈值无相关性[26]。
研究发现极重度聋病例在纯音测听范围和ASSR设备产生的刺激强度范围都没有行为反应，但是均可记录到ASSR阈值，平均ASSR阈值在100dB HL(SD=5 dB)，该强度至少比设备的最大限度低18～22dB，而行为听阈通常比生理阈值低；而且改变调制频率相位，可去掉伪迹或增加伪迹的幅度。
故推测高强度时记录的ASSR不是听觉系统产生的反应，可能是伪迹或混叠(aliasing)；同时发现可通过改变采样速率来减少混叠[26]。
4 40Hz听觉相关电位
(
40 Hz auditory event related potentials，
40 Hz AERP)
40Hz AERP由短纯音诱发，是一种中潜伏期反应，其本质是一种听觉稳态反应(ASSR)，当刺激声重复率在40次／s左右时，在头顶能记录到40Hz AERP波形，在100 ms的时间内，有4个相间隔25ms的准正弦波[8]。
(1)波形稳定，振幅大(通常大于1.0μV)，易于辨认。
(2)其阈值非常接近实际听阈水平[8，28-30]。
(3)临床应用中，40Hz AERP的刺激声既可以用短声(click)，亦可以用短纯音，后者诱发的40 Hz AERP具有良好的频率特征性[8]。
(4)电位受睡眠、觉醒状态、镇静剂和全麻药物影响，此与听性中潜伏期反应的性质相似[8,29]。
40Hz AERP反应阈在低、中频(0.5、1、2 kHz)，尤其是1kHz以下的频率与PTA值相关性较好，两者在0.5、1kHz频率的相关系数在0.79～0.87[12]，两者在0.5、1kHz频率的差值不超过15dB[28]。
由于40Hz AERP的低频优势，其与ABR结合可相互弥补缺陷，可作为客观听阈评估的较好方法[8]。
报道显示40Hz AERP、PTA的相关性高于ASSR及ABR与PTA的相关性[12,29,30]。
但是40Hz AERP与ABR一样是一种客观检查、主观判断的方法。测试时除受测试者技术熟练程度的影响外，还易受睡眠、觉醒状态、镇静剂和全麻药物的影响，并且对于信号敏感性较好的个体，所获得的数据相对不稳定[29]。即便如此，40Hz AERP仍广泛应用于职业性噪声聋的诊断、法医临床鉴定、伪聋的鉴定等，是评估低频行为听阈的一种可靠方法。
声导抗测试是一种评估中耳功能以及第Ⅶ、第Ⅷ脑神经功能状态的测试法，除了判断中耳病变外，还可以通过声反射测试对听功能疾病作出定性、定位诊断[28]。
声反射阈是能引起镫骨肌收缩导致声导抗变化的最小刺激声强度，有可重复性。
通常声反射阈在纯音听阈上70～95 dB，同侧声反射阈较对侧低3～12 dB[31,32]。
声导抗声反射不受意志支配，为客观测听方法，可鉴别伪聋。声反射通常比听阈高70～95 dB，声反射阈接近或低于PTA，应怀疑伪聋。但需注意听力损失较重者声反射引不出而无法判断；其次需要注意有些耳蜗性病变者由于重振阳性，声反射阈下降；所以不能以反射阈推测行为听阈，只能对伪聋定性[31]。
综上，听力检测是判断听功能的有效手段，但单纯靠纯音听阈检查判断听功能损失程度有明显局限性。
虽然这些具有频率特异性的客观检测可以有效地帮助临床判断听功能损伤程度，但是由于主客观听力检测的原理不同、刺激声不同，所反映的频率段也不尽相同。
所以使用客观检测直接对听力损失进行定量分析还存在较大误差。
理想的听力检测方法应该具有频率特性，尽可能接近行为听阈，并且具有非侵入性、不受意识睡眠影响、可重复性好、容易操作等特点，上述5种客观测听方法各有优缺点，评估听阈时都有一定的价值。
主客观检测之间各频率的相关性以及差值的统计学分析还有待进一步研究。
如何根据听力损失的类型、程度对主客观测听方法进行有选择性的组合测试。在今后一段时间里仍是一项艰巨的任务。
再看看DeepSeek怎么说：
噪声聋检查方法有两种，一种是纯音电测听，一种为客观检查(OAE，ABR，ASSR，40Hz AERP，声导抗测试，EHFA，言语测听等)，请评述其相关性和优缺点。这些客观检查的哪些指标异常有助于噪声聋的诊断?
DeepSeek-R1-360 高速专线。已深度思考(用时20.49秒)
噪声聋检查方法的相关性、优缺点及客观检查异常指标的临床意义
噪声聋是一种由于长期暴露于高噪音环境导致的感音神经性听力损失，其诊断需要结合主观和客观检查方法。以下是噪声聋检查方法的相关性、优缺点以及客观检查中哪些指标异常有助于噪声聋的诊断:
噪声聋的诊断需要结合主观和客观检查方法，两者具有互补性:
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是噪声聋诊断的基础，能够直观反映听力损失的频率分布。
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用于补充纯音测听的不足，尤其是当患者无法配合主观测试时。
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能够更全面地评估听觉系统(从外耳到听觉中O枢)的功能状态。
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是噪声聋诊断的“金标准”，能够直观反映听力损失的频率分布
。
-
-
需要患者的主观配合，不适合无法配合的患者(如儿童或意识障碍者)。
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-
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对高频听力损失敏感，能够早期发现外毛细胞功能异常。
8.言语测听(Speech Audiometry)
噪声聋的主要病理特征是高频听力损失和感音神经性聋。以下客观检查中的异常指标有助于噪声聋的诊断：
临床意义:
提示耳蜗外毛细胞功能异常，符合噪声聋早期表现。
异常指标:
高频区域
(3kHz
至
6kHz)
的反应阈值显著升高。
临床意义:
表明高频听力损失，符合噪声聋的典型特征。
异常指标:
高频区域
(8kHz
至
16kHz)
的听力阈值显著升高。
临床意义:
表明高频听力损失，有助于早期发现噪声聋
。
异常指标：
波潜伏期延长
(
提示听觉通路传导延迟
)
。
波形缺失或振幅降低
(
提示听觉通路受损
)。
临床意义:
表明听觉神经或脑干功能异常，符合噪声聋的表现。
5.言语测听(Speech Audiometry)
临床意义：
表明语言理解能力下降，符合噪声聋患者的临床表现。
临床意义:
表明高频听力损失，符合噪声聋的典型特征
纯音听力测试是噪声聋诊断的基础，而客观检查方法(如OAE、ASSR、EHFA等)能够弥补其不足，尤其是当患者无法配合主观测试时。
1.OAE：耳声发射波形减弱或消失。
2.ASSR：高频区域反应阈值升高。
3.EHFA：高频区域听力阈值升高。
4.ABR：波潜伏期延长或波形缺失。
5.言语测听：言语识别率下降。
6.40HZ AERP：高频区域反应阈值升高。
通过综合分析这些检查结果，医生可以更准确地诊断噪声聋并制定相应的治疗方案。
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