林燕，黄欣，王常珺
李炎，潘博，孙强
北京协和医院
实习巡诊是医学生进入临床后接触专业课的关键步骤。乳腺外科学作为规模较小的新兴学科，其临床教学也具有特殊性。本文基于临床教学实践，介绍了乳腺外科学基于案例学习教学方法，从小组设置、职能分配、具体流程，到常见问题的总结及注意事项。实践证明，这种教学方法有助于提高医学生的乳腺外科学学习效果、有助于培养医学生的自主学习和分析总结能力。同时，基于案例学习教学方法也有助于构建和完善教学案例资源库，真正做到教学相长。
原文参见：中华医学教育杂志. 2018;38(1):59-62.
通信作者：孙强，[email protected]
近年来，基于问题学习教学方法在国内外的临床医学教学中被广为重视，本着提出问题、解决问题的原则，使得学习与临床实践紧密结合，学生在主动提问、主导教学的教学方法中获得知识，并且达到教学相长的目的。以临床实际案例作为问题，围绕案例提出问题、解决问题，从而达到学习与实践同步进行，是建立在基于问题学习教学方法基础上的一种实践方法。与基于问题学习教学方法一样，岗位胜任力这个概念也已经深入到医学教学的各个环节。它反映了个人综合应用知识、技能、价值观、经验、外部知识资源和工具，来解决问题、执行任务、处理复杂情况的综合能力。乳腺外科学作为比较年轻的学科，其教学尚处于摸索阶段。近10年来，我们将基于案例学习教学方法应用于乳腺外科学教学中，不仅使学生掌握了必要的专科知识和技能，而且培养了其团队协作意识和医患沟通交流能力，对学生综合素质的提高和岗位胜任力的培养起到了积极的作用。
1 乳腺外科学教学特点
乳腺外科学是新兴学科，历史上归属于外科学。教材一般是外科学中的一个章节，内容十分有限。作为独立学科后，乳腺外科学虽然病种单一，但是也更容易收集和整理本专科案例、更易于建立丰富的案例资源。同时，乳腺外科学常见的乳腺癌在各类恶性肿瘤中，相对来说预后较好，患者生存期较长。所以，乳腺癌在近些年的诊治进展相对更多，各种指南更新较快【3】。基于以上乳腺外科学学科特点，乳腺外科学教学如果仅停留在教材范畴里则明显不足，更新较快的专业知识也不能在教材中及时体现。所以，传统的教学方法显得死板、内容滞后。而医学生在规制较小的学科学习更需要、也更适合于较为灵活的教学方法【4】。基于此，我们尝试在医学生进入临床学习后采用脱离传统教材的、基于案例学习教学方法。
2 基于案例学习教学方法的教学实施
近十年来，我们将基于案例学习教学方法应用于乳腺外科学教学中。在教学时，对协和医科大学八年制临床医学专业每年一个班的60名学生的乳腺外科学实习教学时按照小组巡诊方式进行。小组巡诊是基于案例学习教学方法的基本形式。将60名学生分为3个实习小组，每小组20人，以保证既能够使每个学生参与和投入教学中，又不至于人数太多影响教学质量。每个小组分别组织自己的小组巡诊，即小组学生坐在一起学习，教师参加指导。每个小组安排3名学生进入病房接触患者、采集案例资料、学习专业知识、提出问题并解答问题，我们称之为主导学生。这3名学生担负着引导大家学习乳腺外科学知识的责任，同时也锻炼了他们的自我学习能力、集体协作能力和沟通表达能力。表面上看，只有3名主导学生深入学习了乳腺外科学知识，但实际上60名学生实习是分散在各个科室学习的，在这3名学生的引导下，同一时间所有学生都学习某一专科知识，然后共同交流。实习小组巡诊时，有的学生已经轮转了乳腺外科，有的还没有。所以，巡诊前一个月（巡诊准备期），主导学生需要提醒大家一个月后将要开展乳腺癌的相关内容巡诊，要求大家提前预习，并记录下学习中发现的问题，等待与教师及其他学生交流。同时，主导学生开始资料准备，并且联系巡诊教师，教师也会将临床中遇到的典型或少见的案例推荐给主导学生，要求他们采集患者的资料，包括病史、超声结果、钼靶结果、冰冻病理结果、石蜡病理及后续治疗。一般3名主导学生的分工如下，没有轮转过乳腺外科学的学生负责专科知识介绍，另外两名学生分别负责乳腺癌典型案例的介绍和少见案例的介绍。3名学生都要通过自主学习后制作幻灯，在指导教师的帮助下修改完善。巡诊具体过程如下：第一名主导学生介绍乳腺癌基本知识和他（她）所认为的必备专科技能，如应了解超声检查和钼靶检查的读片和乳腺影像报告和数据系统分级（BI-RADS）【5,6】，应了解乳腺癌的手术方式，了解综合治疗的基本方法和原则。第二名主导学生以前一名学生的理论知识为基础，在提问中引出3～4个案例，包括至少两个典型的乳腺癌。学生每介绍一个超声图片都引导大家对应解读，提出问题，对照前面的基本知识讲述哪些图片符合恶性肿瘤特点，哪些特点符合乳腺良性肿瘤的特点。在具体实例的提问和解答中使学生加深对专科知识的了解和掌握。第三名主导学生介绍2～3个少见案例，这是阶梯式学习的更高步骤【7】。在对基本知识的了解和初步运用之后，训练学生的鉴别诊断、分析思维模式，同时拓宽对不同乳腺癌案例类型的认识，完善整个知识结构。
3 教师职能及预期教学效果
教师在学生小组巡诊中的职能有4个部分【8】：第一，在临床工作中注意收集少见案例包括其影像资料、病理资料，以备巡诊准备期少见案例不足时使用。第二，巡诊准备期给予主导学生一定的专业指导，既充分调动他们自主学习的能力，又能弥补学生专科知识的欠缺，通过对主导学生幻灯内容的指导、授课技巧的指导，力求使得学生在较短的课堂教学时间里尽可能高效地获取必备的知识。第三，巡诊过程中，3名主导学生会依序讲解自己准备的幻灯，他们掌握整个课堂的学习节奏，教师需要对课堂节奏适时调节，有的学生声音小、语速快，有的学生音调平和使得课堂沉闷，还有的学生讲述过程中出现错误，教师要适时打断、调整，巡诊过程中应该不断有问答这样的互动。巡诊的最后半小时还应该有教师和学生的互动答疑，使整个课堂气氛始终保持在提出问题、解答问题这样的主线上。第四，收集学生意见，以跟踪了解巡诊结束后学生对本次教学的收获，了解学生对教学方式的反馈。既对主导学生综合能力的提高大有裨益，也是对教师长期巡诊教学的经验积累【9】。教师通过以上4个部分的职能工作，应当使学生在3个学时的乳腺外科学的课堂巡诊中获得如下知识：①掌握乳腺癌的流行病学特点、主要临床表现、相关危险因素、超声和钼靶的判读方法、常用诊断手段、乳腺保乳手术适应证、乳腺癌的综合治疗方法；②了解典型乳腺癌的基本表现、了解特殊类型的乳腺癌及其预后、了解乳腺良恶性疾病在超声和钼靶检查中的简单鉴别、了解乳腺癌常用的综合治疗手段；③对于在准备阶段和课堂巡诊中提出问题的学生，他们可能已经具备了初步的兴趣，这部分学生可以从本次教学中获知进一步了解乳腺外科学疾病的途径，以及哪些指南和年度会议可以帮助他们更深入学习获得乳腺疾病的知识。通过教师职能的完成和达到的教学效果，就可以将基于案例学习教学方法的效益最大化，同时也是教师和学生双重岗位胜任力的最佳体现【10】。
4 基于案例学习教学方法常见问题及注意事项
基于案例学习教学方法是授课中以学生提出问题、学生解决问题为教学主线【11】。而传统授课方法是以教师为中心，容易造成课件内容重复，学生全程被动接受知识，不能发挥学生的主观能动性。进入临床实习阶段，基于案例学习教学方法可以帮助学生尽早建立临床思维、高效获取临床知识【12】，但是，实施过程中也会碰到各种各样的问题。第一，案例选择和准备中的问题。优质的案例资源需要指导教师在工作中发现和积累、需要主导学生的细致采集和提炼，最终呈现在课堂上的内容才能具有代表性，学生在典型案例的讨论中对一个疾病有更全面的认识。如果案例不典型、资料不完整、甚至是片子的照相取材不清晰都会影响学生对知识的掌握。认识到这类问题并提前做出准备，如平素及时记录典型案例或者建立一个案例库以供选择等，都能有效防止上述问题的发生。第二，幻灯的准备和讲解。准备幻灯的过程就是将所获取的知识消化、吸收并升华的过程，对主导学生来说锻炼了自主学习和提炼总结的能力。如果主导学生的幻灯准备不充分，内容不突出、条目不清晰，基础医学知识内容不能结合案例来讨论，那么课堂讲授效果也不佳。所以，指导教师要在幻灯内容上把关，提前沟通、反复修改，但是，使用幻灯讲解中出现的问题无法提前预测，教师可以在课堂的最后部分对需要修正或强调的问题再做补充。第三，学生是否能够提出问题。这其实是教学中的最关键部分，同时也是最难掌控的部分。每个学生在进入临床后都有自己的兴趣方向，也不是每个学生都有时间和精力配合这次教学。所以主导学生要提前通知和发动其他的学生，请他们上课前简单预先并准备1～2个小问题。在小组巡诊过程中，如果课堂气氛不活跃，学生提问不多，教师就需要准备补充的问题或者就刚刚讲过的内容随机提问。如果教师预留几个案例结合所讲内容提问，则效果会更好。基于案例学习教学方法目的是为了激发学生的学习热情、调动其主观能动性，如果小组巡视时气氛沉闷或者回到教师不断讲解的形式中，则失去了其意义。所以，尽管有好的教学方法，还需要落实教学的每个环节，真正体现基于问题的优质教学方法【13】。
5 乳腺外科学基于案例学习教学方法的经验
基于案例学习教学方法是调动教与学双方的灵活高效的教学方法，尤其适合进入临床实习阶段的医学生巡诊采用，能够全方位提高教学质量的方法必然最终能够提高教师和学生的岗位胜任力【14】。将基于案例学习教学方法应用于乳腺外科教学中的实践表明，在小而精的临床学科中教学也是适用且高效的。教师将案例发放给学生，课堂上学生用更多的时间讨论案例，从课堂反馈来说，课堂气氛更活跃，学生参与更积极，从每堂课结束时的效果检验来说，学生对知识的掌握更深入，更具有实用性。医学生自进入临床实习开始，他们的学习也应该从真实的案例着手才能不断培养解决问题的能力【15】。从案例入手，学习基本理论、获得基本知识、掌握基本技能，从案例入手，是进入乳腺外科学学习的最佳途径，了解了每个乳腺案例的特点也就掌握了每个乳腺疾病的基本知识。相较于传统的授课式教学，学生掌握的不再是一个个疾病名称，而是哪些症状体征对应了什么样的诊断考虑和治疗，培养了他们自主学习和总结分析的能力。
多年来，基于案例学习教学经验的积累，不仅促进了医学生的全面成长，同时也促成了典型乳腺外科案例库的累积，这样相辅相成的教学真正体现了教学相长和学以致用。教师不仅面对学生的问题和自己的问题不断完善了专业知识，同时也因教学需要练就了敏锐发现问题、总结优质案例的专业素养。
综上所述，在乳腺外科学教学中采用基于案例学习教学方法，不仅有效提升了学生的学习热情，提高了学习效率和学习质量，使临床知识在案例中得到具化。更重要的是，学生在整合教与学两重身份的同时提升了自学能力、总结表达能力以及课件制作能力。同时，教师为教学需要所积累的优质案例资料也有助于自身业务的不断提升。我们认为，基于案例学习教学方法在乳腺外科学教学中不但有效、而且优势明显。
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