我国是肝癌大国，年发病人数占全球 50% 左右，以往肝癌主要依靠手术治疗，但大多患者就诊时已达中晚期，往往失去了手术治疗的机会。中晚期肝癌患者的疗效如何？治疗方案又该如何优化？这些问题的答案在「BEST 2017 拜耳肿瘤高峰论坛」上逐一揭晓 。
2017 年 8 月 5 日，「BEST 2017 拜耳肿瘤高峰论坛」在上海举行。在空军军医大学西京医院韩国宏教授、北京大学肿瘤医院梁军教授的共同主持下，来自介入和肝癌内科治疗领域的众多专家学者汇聚一堂，围绕新版肝癌诊疗规范、中晚期肝癌介入联合索拉非尼的治疗探索及疗效评价等，共同探讨中晚期肝癌治疗的综合策略和优化之路。
图：韩国宏教授与梁军教授主持会议
新版肝癌诊疗规范的介入部分解读
复旦大学中山医院王建华教授对 2017 版原发性肝癌诊疗规范的介入部分进行了精彩解读。王教授指出，众多临床研究为 TACE 治疗中晚期肝癌的疗效和安全性提供了证据支持，但临床医生在理念上应该更重视综合治疗，如 TACE 联合靶向分子药物索拉非尼。2017 版诊疗规范不仅推荐索拉非尼作为中晚期肝癌全身治疗的首选，还把索拉非尼的使用范围提前至 IIb 期（肿瘤数目 ≥ 4 个），并进一步强调了局部与全身治疗的联合应用。
图：王建华教授做会议主题报告
索拉非尼之所以能够有效改善肝癌患者的生存，在于它可以同时抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管生成，SHARP 和 Oriental 两项国际多中心Ⅲ期临床研究已为索拉非尼用于肝癌治疗提供了强有力的循证医学证据。至于 TACE 联合索拉非尼对肝癌患者的有效性及安全性，一项针对亚洲肝癌患者的多中心 II 期临床研究表明，TACE 联合索拉非尼的总有效率为 69.5%，而疾病控制率（DCR）高达 93.7%。另一项荟萃分析表明，TACE 联合索拉非尼显著提高中晚期肝癌患者的总生存期（OS）和肿瘤进展时间（TTP）。
中晚期肝癌联合治疗的现状与探索
TACE 和索拉非尼在中晚期肝癌中应用越来越广泛，尤其是在索拉非尼进入医保之后，将有更多的患者可以接受治疗，两者联合如何更好地为中晚期肝癌患者带来更大的获益？中国医学科学院肿瘤医院李槐教授在大会上带来了「中晚期肝癌疗效优化与探索」的主题报告。李教授指出，TACE 的功效在于减少局部肿瘤负荷，系统治疗索拉非尼则能起到长期控制肿瘤进展的作用，联合治疗可以更进一步提高临床获益。
图：李槐教授做会议主题报告
新版诊疗规范推荐在 IIb 期-III 期患者中使用 TACE 和索拉非尼，由此我们可以看到，TACE 联合索拉非尼的适用人群包括：Child-Pugh A 级的中期多发结节患者、晚期门静脉分支癌栓患者以及出现肝外转移患者。
除了优势人群的选择，治疗模式的优化也有利于患者获得更佳的生存改善。目前 TACE 联合索拉非尼主要有三种治疗模式，即序贯治疗、间断治疗和连续治疗。多项临床研究表明，间断治疗和连续治疗的效果优于序贯治疗，提示在 TACE 治疗早期、持续应用索拉非尼可能带来更多获益。临床实践中应结合患者的情况合理选择治疗模式和剂量，以期在联合治疗中取得最佳的治疗获益。
图：王建华教授主持现场讨论
王建华教授的指南解读和李槐教授的主题报告引发众多嘉宾的热烈讨论。中山大学肿瘤医院赵明教授指出，单用 TACE 对肝癌的疗效急需提高，与索拉非尼等药物联合使用后，TACE 治疗肝癌的疗效得到很大提升。新疆医科大学第一医院任伟新教授和云南省肿瘤医院黄明教授十分认同赵明教授的观点，并表示 TACE 联合索拉非尼临床应用广泛。清华大学长庚医院张跃伟教授指出，介入治疗肝癌的效果有目共睹，术前进行介入评估，可以大大降低肝癌复发率，可能是未来研究的探索方向。中国医科大学第一医院苏洪英教授建议，在现有数据信息技术基础上，全国专家组应致力于肝癌信息上报系统的开展，收集数据以分析 TACE 联合索拉非尼联合治疗的优势人群，优化治疗模式。
中晚期肝癌药物治疗的合理应用
根据 BCLC 分期，肝癌内科治疗主要是在 B 期和 C 期。梁军教授在分析我国肝癌治疗现状后指出，我国肝癌的治疗方法适应症不明确，局部治疗应用广泛而缺少全身治疗，亟待进一步推广规范化治疗的理念和综合治疗的策略。
图：梁军教授做会议主题报告
中晚期肝癌药物治疗全程管理的目标在于减轻肿瘤负荷、改善肿瘤相关症状、提高生活质量以及延长生存时间。近十年，肝癌患者使用索拉非尼后的临床获益持续提升，据报道索拉非尼单药治疗的 OS 获益已提高至 10.7 个月，这得益于临床平均暴露剂量的提升和规范化的不良反应（AE）管理。随着新药研发和新治疗手段的出现，索拉非尼联合瑞戈非尼序贯治疗、索拉非尼联合免疫治疗可能是未来肝癌全程药物管理的探索方向。
解放军 302 医院赵平教授指出，近十年肝癌治疗取得了很好的成绩，临床医生应该遵循指南，局部联合全身治疗以提高疗效。同时，她还表明，对于肝癌，防大于治，要从根本上减少肝癌的发生。苏州大学第一医院朱晓黎教授认为，肝癌治疗应规范化、综合化和个体化。索拉非尼使用前耐药靶点的监测仍然是一大难点，而面对使用后出现肝内肿瘤进展时，继续使用索拉非尼还是更换方案，也需要众多学者进一步研究和探讨。第二军医大学东方医院胡和平教授表示，虽然肝癌治疗还面临很多挑战，但索拉非尼进入肝癌领域后，肝癌患者的疗效快速提升，索拉非尼带来的临床获益丝毫不弱于其他瘤种规范治疗后的获益，因此，面对肝癌，医生和患者都无需畏惧。南方医科大学南方医院李爱民教授和福建医科大学协和医院杨维竹教授对此表示赞同，也相继发表各自的见解。复旦大学肿瘤医院孟志强教授还指出，随着对肝癌认识的加深、并发症管理的规范，内科治疗在肝癌治疗中占据越来越重要的位置，索拉非尼等分子靶向药物疗效明显，免疫治疗也成为现实，未来索拉非尼联合免疫治疗可能会为肝癌治疗提供更广阔的空间。
中晚期肝癌综合治疗疗效的评估
随着对肝癌治疗手段的突破，如何更客观的评估新的治疗手段疗效成为必须解决的问题。复旦大学中山医院任正刚教授在大会上带来了「中晚期肝癌综合治疗疗效评估进展」的主题报告。任教授指出，鉴于 TACE 和索拉非尼主要是导致肿瘤坏死，而不是病灶缩小，故新版肝癌诊疗规范建议采用以肿瘤血管生成和密度改变为基础的疗效评估标准（mRECIST 标准）。
2017 年一项研究前瞻性比较了 RECIST v1.1 和 mRECIST 标准用于 TACE 联合索拉非尼疗效评估的差异，结果表明在 mRECIST 标准下，TACE 联合索拉非尼治疗的完全缓解率和客观缓解率（ORR）更高。另一项回顾性研究也显示，与 RECIST 相比，mRECIST 可更好地评估 TACE 联合索拉非尼治疗肝癌患者的生存获益情况。
图：任正刚教授做会议主题报告
除了 mRECIST 标准，肿瘤生长率（TGR）也是监测接受靶向治疗患者的临床疗效的有力工具。SHARP 研究和 Oriental 研究均证实索拉非尼显著延缓早期肿瘤生长率（eTGR），延长生存时间。
小结
索拉非尼引领肝癌治疗进入了分子靶向治疗的时代，回首索拉非尼应用于肝癌治疗的十年，肝癌的治疗效果和患者生存时间都得到了很大程度的提高，随着索拉非尼进入国家医保目录，将有更多的患者获益。
但中晚期肝癌的最佳治疗策略仍需进一步探索，正如拜耳公司副总裁 Thorsten 先生在大会致辞中所说，索拉非尼已累计使超过 10 万例肝癌患者获益，但仍将继续为优化肝癌治疗和患者生存而不懈努力，包括瑞戈非尼在肝癌二线治疗中的应用，以及每年在肿瘤治疗领域多达 40% 的药物研发投入。
回首索拉非尼应用的十年，韩国宏教授认为，肝癌患者的治疗效果和生存时间都有了很大程度的提高。索拉非尼与其他治疗的联合是另一重要的探索方向，梁军教授在会议总结中表示，新的靶向药物不断研发，免疫治疗等治疗新手段如火如荼地开展，未来肝癌治疗有赖于众多学科的参与和局部、全身治疗的综合，相信最终会给肝癌患者带来更佳的临床获益。
附图：2017 版原发性肝癌诊疗规范治疗路径图
