『推荐理由』
STEMI患者，既往有2次心梗病史，第二次为支架内血栓形成所致，在原有支架处又植入1枚支架。本次造影提示原有LAD支架内狭窄并血栓形成，为本次事件的罪犯病变。术者采用冠脉内注入替罗非班并行血栓抽吸，NC高压球囊行支架扩张，效果满意。该例患者血栓抽吸、NC球囊扩张后，如条件允许，药物球囊不失为一个不错的选择。支架内血栓形成通常有多方面因素，如患者自身因素、病变因素、器械因素、操作因素以及药物因素。该患者如能进行血栓弹力图检查证实是否存在氯吡格雷抵抗会更有理有据。术者及时调整为抗血小板更强效的替格瑞洛是对该患者更为优化的方案。
病史资料（男，48岁，70 kg）
就诊时间：
2017年3月。
主诉：
因“饮酒后突发胸痛2小时”入院。
现病史：
餐后突发胸痛，位于胸骨后，波及前胸，伴大汗、恶心，未呕吐；自服用硝酸甘油不缓解，1小时后来我院急诊就诊。
危险因素：
吸烟史、休息不规律。
既往史：
2009年7月前壁心肌梗死于LAD近段植入Firebird 3.5×15 mm支架一枚；术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷双抗1年。 2015年6月再次前壁心肌梗死，急诊PCI示支架内闭塞伴血栓形成，再次植入依维莫斯 3.5×18 mm支架一枚，术后规律服阿司匹林、氯吡格雷1年，坚持冠心病二级预防。
个人史：
吸烟史20年，每天20支。
体格检查：
体温 36.5℃，脉搏 86次／分，呼吸 16次
／分
，血压 132/70 mm Hg。 神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心音低顿，律齐，心率 86次
／
分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：
【cTn】7.53 ng/ml；【CK-MB】120 U/L；【血生化】Scr 55 μmol/L，K
+
4.3 mmol/L；【血常规】WBC 9.12×10
9
/L，N 61.2%，HGB 151.10 g/L。
入院心电图：
窦性心律 室性早搏 V
1
-V
6
、ST段抬高。
初步诊断
诊断依据：
餐后诱发，胸痛持续不缓解，心电图ST段抬高。
病症：
冠心病、急性（陈旧性）前壁心肌梗死 、PCI术后。
危险评估：
既往有2次心梗史，第二次为支架内血栓形成。
给药情况：
阿司匹林 300 mg 负荷剂量； 替格瑞洛 180 mg 负荷剂量。
选用替格瑞洛理由：
患者为急性、前壁心肌梗死，且伴既往心梗史，血栓事件和心血管死亡风险高，考虑氯吡格雷抵抗，需要更积极的抗血小板治疗。
应对策略：
既往急诊PCI经历，与患者及其家属沟通后行急诊造影检查。
冠脉造影
造影时间：
入院当天。
造影前用药：
造影前给予肝素 3000单位。
造影结果：
前降支近段100%闭塞，远端血流TIMI 0级。
经造影剂冲涮，LAD远端血流TIMI 2级。
右冠可见斑块，与既往造影相比未见加重，远端血流TIMI 3级。
造影结论及应对策略：
LAD支架内可见狭窄并血栓形成，既往两次支架植入术，此次罪犯病变应与此有关，经造影剂冲涮可见血流有所恢复，考虑新鲜血栓形成；但考虑患者反复支架内再狭窄及血栓形成，不适宜再次支架植入；造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定抽栓及球囊扩张治疗。
手术过程
手术时间：
入院当天。
术中用药：
术中追加肝素 4000单位。
手术过程（一）：
Sion导丝至前降支远端，BMW导丝至LCX保护，通过导丝后给予冠脉内注入替罗非班 15 ml，并行ASAP抽吸导管反复抽吸血栓。
血栓图像：
手术过程（二）：
Gusta NC 3.5×15 mm球囊反复充分扩张，16-20 atm。
手术总结：
复查造影狭窄减轻，无血栓，残余狭窄<30%，远端血流TIMI 3级。
PCI术后及随访
术后心电图：
术后给药情况：
阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；瑞舒伐他汀钙片 20 mg qn；美托洛尔缓释片 47.5 mg qd；依那普利片 2.5 mg bid；单硝酸异山梨酯片 20 mg bid；低分子肝素3天。
出院心电图：
随访结果：
出院半月，未诉胸痛。
病例总结
病变特点及其解决方案：
多次支架内血栓形成，不再适宜支架再植入。
