ICC 2017｜杨树森：如何预防及应对冠脉再通后缺血与灌注

心肌再灌注损伤

相关临床和实验研究发现，经再灌注治疗或梗塞区自行性血流重建的一段时间内会发生心功能不全、心律失常甚至猝死等一系列病情恶化的矛盾现象。1975年，Hyendrcikx等首先将其描述为再灌注损伤（reperfusion injury，RPI）。心肌再灌注损伤（RPI）是指缺血后的心肌得到再灌注后给心肌带来血液营养的同时，也会加重心肌的负担，以至引起心肌细胞的凋亡和坏死。

心肌再灌注损伤常发生于经皮冠脉腔内成形术、冠脉旁路移植术、心脏移植术过程中、AMI血栓自溶以及AMI溶栓治疗中。临床上最常见的特征是“再灌注心律失常”、低血压、“slow-flow”或“no-reflow”、心原性休克以及死亡。“再灌注心律失常”临床上多表现为室性早搏、室性心动过速、室颤、缓慢性心律失常。

预适应与后适应

临床上，可通过缺血预适应及药物预适应进行预适应处理，通过缺血后适应及药物后适应进行后适应处理，可控制性再灌注。

缺血预适应是指短暂缺血可以使心肌在后续的延长缺血中得到保护而限制心肌梗死的范围。1986年，Murry等最早提出预适应这一概念。1990年，Deutsch报道了临床中所遇到的心肌缺血预适应情况。药物预适应是指应用各种药物（如腺苷、内源性阿片肽等）模拟机体缺血预适应机制而发挥心肌保护作用。预适应保护心脏的主要机制是抑制钾通道、激活内源性物质（如腺苷、阿片肽类、缓激肽类等）、酶信号通路以及线粒体调整等。

2003年，Zhao等在犬心肌缺血—再灌注模型上，给予反复连续、短暂的I/R处理后，心肌梗死面积缩小，达到与缺血预适应相当的心肌保护作用，从而提出后适应这一概念。缺血后适应是指在长时间缺血后，缓慢地再灌注开始时，通过反复短暂间断的缺血—再灌注而诱导的心肌保护现象。药物后适应是指在心肌缺血-再灌注治疗的同时，予以药物治疗以实现对缺血—再灌注损伤的保护作用。后适应在缺血后实施，与缺血预处理相比易于实施，且对心肌再灌注损伤保护效果可与缺血预适应相媲美。后适应保护心脏主要机制是减少氧自由基带来的损伤、可以显著减少梗死面积、减少凋亡、减少慢性血管内皮损伤、减少再灌注心律失常、减少I/R触发的炎性反应。

再灌注性心律失常

再灌注心律失常影响因素主要包括发病后至冠脉再通的时间、梗死范围、侧支循环血流、缺血程度、电解质紊乱、梗死前是否存在心绞痛、再灌注发生时的血流速度以及再灌注前有无缺血性心律失常及其严重程度。

再灌注性心律失常与非再灌注性心律失常的临床表现相比，RA往往来势凶猛，变化迅速，可在数分钟、数十分钟由偶发室早变为频发室早甚至室速或室颤。一般而言RA出现于再灌注开始后的90分钟内，即溶栓治疗开始后的3小时内。RA的心电图分为快速型和缓慢型，室性心律失常比较常见，多发生于左冠状动脉病变再灌注时，也可为窦缓、房室传导阻滞等缓慢心律失常，多发生于右冠状动脉再灌注时。

直接PCI过程中发生的RA通常能自行消失，多数无需治疗。部分成对、多源室性早搏及室速因易转成室颤，故应及时治疗。目前，临床上可采用OFR清除剂及抗氧化剂、钙拮抗剂、金属制剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等进行处理。出现短阵室性心动过速应予以抗心律失常药物治疗，室速同时伴有血流动力学改变症状或出现室颤时应立即给予电除颤。若出现高度房室传导阻滞、心动过缓低血压综合征宜用阿托品药物等进行治疗，无效时可安装临时起搏器。

再灌注无复流

再灌注无复流的危险因素主要包括临床因素、血管因素、技术因素以及独立预测因素。临床因素主要包括老年人、糖尿病、再灌注时间＞240分钟；血管因素主要包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、大隐静脉桥病变；技术因素包括旋磨、旋切。临床上可通过临床症状、心肌标志物、心电图、冠脉造影以及特殊技术等进行识别。治疗措施主要包括减少氧化性损伤、调节细胞内钙、酸碱平衡、减低炎症反应、低温治疗等，可对其进行缺血后适应和预适应处理。药理性方法包括糖蛋白Ⅱb／Ⅲa阻滞剂和血管扩张剂，机械性方法主要是远端保护装置和血栓抽吸装置。心肌梗死前心绞痛为急性心肌梗死不发生无复流的独立预测因素。