共识指出，对利尿剂抵抗患者，应做好容量评估，积极采取药物治疗和非药物治疗方法管理DR，使心衰失代偿患者液体潴留状态尽快缓解。发生DR后，需要评估患者全身状态，纠正低血容量、低血压、低氧血症、低钠血症、低蛋白血症、酸中毒、感染等可逆因素，当患者存在明显肺淤血、体循环淤血及水肿时应严格限制饮水量及静脉输液速度。
每天液体摄入量一般宜在
1500mL以内，保持每天负平衡约500mL，严重肺水肿者负平衡为1000~2000mL/d，甚至可达3000~5000mL/d
，以减少水钠潴留，缓解症状。并在限水限钠等生活方式干预的基础上积极优化药物治疗。
图2 DR时的处理策略
襻利尿剂主要作用于髓襻升支粗段，抑制NaCl的重吸收及肾脏的浓缩功能，产生强效利尿作用，是临床减轻容量负荷的首选药物，主要包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼。DR的主要机制中的肾性因素，也发生在襻前、襻中及襻后等部位，故DR有时也被称为襻利尿剂抵抗。针对不同的机制，可从给药途径调整、药物剂量增加及襻利尿剂改换、联合其他类型利尿剂等方面进行优化。
（1）给药途径调整
首先从口服给药方式调整为静脉给药，可加快襻利尿剂的吸收，从而快速发挥作用。如DR仍未改善，可进一步调整为持续静脉滴注或静脉注射联合持续静脉滴注，以避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。
（2）用药剂量调整
调整药物剂量时，
推荐最初静脉襻利尿剂剂量为平时每日剂量的
1.0~2.5倍
，且应在调整剂量后采用点尿钠和（或）尿量策略评估利尿剂反应，
有效的利尿剂反应为调整剂量后
2h点尿钠含量>50~70mmol/L和（或）前6h内尿量>100~150mL/h
，如未达以上目标，则应进一步加倍剂量，并重新评估利尿剂反应。一旦达到点尿钠或尿量的目标，应保持当前剂量直至患者的充血状态缓解，之后应尽快转换为口服治疗并以最低有效剂量维持。
（3）襻利尿剂更换
由于利尿剂反应存在异质性，可更换不同的襻利尿剂进行优化。不同的襻利尿剂换算公式为：口服呋塞米80mg = 静脉呋塞米40mg = 口服/静脉注射托拉塞米20mg = 口服/静脉注射布美他尼1mg。
呋塞米
是最常用的襻利尿剂，半衰期是1.5~3h，但其口服生物利用度波动大（10%~90%），个体间药物反应差异较大。
托拉塞米
的利尿效果是呋塞米的2~4倍，且半衰期较长（3~6h），口服生物利用度即可达到80%~100%，因此和静脉给药疗效几乎相同，较少出现DR现象。
布美他尼
半衰期1~1.5h，口服生物利用度高达80%~100%，当呋塞米效果不佳时，可改换为布美他尼。
尽管襻利尿剂可显著减轻血管内容量从而缓解充血，但其导致的电解质丢失也可降低血浆渗透压而阻碍组织间液向血液中转移，并且可激活肾素血管紧张素系统（RAS）。因此，在充分优化襻利尿剂治疗的基础上，如DR仍未有效改善，应考虑联合不同作用机制的利尿剂进行治疗。
（1）联合传统利尿剂
噻嗪类利尿剂：
襻利尿剂可联合氢氯噻嗪、美托拉宗或吲达帕胺进行治疗。应密切监测血钾，必要时给予补钾治疗。痛风患者禁用噻嗪类利尿剂。一旦DR改善，噻嗪类药物应减量或停用。
盐皮质激素受体拮抗剂：
常用药物包括螺内酯、氨苯蝶啶等，使用时需密切监测电解质及肾功能，警惕高钾血症。
阿米洛利：
联合用药时需监测电解质及肾功能，警惕高钾血症。
（2）联合新作用靶点利尿剂
血管升压素受体V2受体拮抗剂托伐普坦：
7.5mg托伐普坦片剂与40mg静脉呋塞米排尿量相当。托伐普坦排水不依赖排钠，能有效纠正不同原因所致的低钠血症。托伐普坦使用方法和注意事项：
常规15mg/d，每天1次。对于有血钠升高过快和高钠血症风险的患者可半量7.5mg/d起用
，随后根据治疗反应调节剂量，服用托伐普坦时，特别是起初24h内不能限液，用药期间应监测血钠和容量状态。
乙酰唑胺：
在DR时，可短期联合乙酰唑胺治疗。在ADVOR研究中，襻利尿剂联合静脉乙酰唑胺500mg/d，持续使用3d，可改善充血症状。
表1 利尿剂的启动及剂量调整
（
3）联合其他辅助药物
在优化利尿剂治疗后，如患者仍存在呼吸困难、外周水肿等充血症状，可以考虑联合其他非利尿剂药物，以辅助减轻充血。
重组人利钠肽：
在DR情况下，可联合利尿剂与重组人利钠肽以改善临床和血流动力学表现。推荐负荷量1.5~2 μg/kg缓慢静脉推注或不用负荷量，随后以0.0075~0.01 μg/kg/min的剂量维持。给药期间需密切监测血压，重组人利钠肽禁用于收缩压<90 mmHg的患者。
多巴胺：
襻利尿剂可联合小剂量多巴胺（<3 μg/kg/min）增强利尿效果。
左西孟旦：
有研究显示左西孟旦联合重组人利钠肽可有效改善DR，缓解呼吸困难。
白蛋白、血浆等血液制品：
可通过提高血浆胶体渗透压，促进组织间液向血管内转移，从而有效增强后续利尿剂的作用，改善DR。
SGLT2抑制剂：
襻利尿剂与SGLT2抑制剂在排钠排水方面具有协同作用，在DR患者中，建议早期联合SGLT2抑制剂，以提高利尿效率，缓解充血。
ARNI：
可阻断脑啡肽酶，减少利钠肽系统的降解从而升高利钠肽水平，进而发挥利钠和利尿作用，与襻利尿剂联用可能改善DR。
如经调整药物治疗方案，仍无法解决容量过负荷问题，应考虑非药物治疗方法。
非药物治疗方法主要指肾脏替代治疗，超滤是最常用的肾脏替代治疗方法。
