精准麻醉之循环管理

精准医学基于基因测序、蛋白质组学，分子靶向治疗肿瘤的概念，强调准确、及时、个体化。

众所周知，麻醉管理包括循环管理、应激管理、气道管理、体温管理和麻醉深度管理。循环管理是精准麻醉的重要组成部分，器官功能保护很大程度上取决于围术期循环功能的保护。美国也在做关于精准医学方面的研究，主要围绕大数据。

循环管理是麻醉中非常重要的一部分，所有的脏器都是通过循环功能进行的。关于血压的优化管理，我曾做过三部曲介绍：

第一步：发现低血压：即低血压的定义，低血压阈值，预后

第二步：分析低血压：低血压的辩证循因

第三步：解决低血压：液体治疗、心血管药物使用

无论是高血压还是低血压，血流动力学的不稳定本身会导致严重的并发症，都会导致不良情况的发生。近期可能是心脏骤停或猝死，远期则是影响转归。想要控制好循环，控制好五大生命体征之一的血压尤为重要。血压平稳是精准循环管理的核心目标。

图1展示了2010年的一项研究，结果显示，SBP不稳定（<95 mm Hg或>130 mm Hg）的时间越长，30天死亡率越高。

图1

最新研究提示：围术期血压宁高勿低。一项回顾性队列研究（n=18756）发现，术中高血压和术后30天的死亡率没有关系。但是血压降低到一定程度，并且维持一定的时间，与死亡率是直接相关的。

图2为2005年的研究，如果诱导后出现低血压，而且下降大于40%，或者平均动脉压低于60mmHg或者70mmHg，那么死亡率也是会增加的。

图2

另外一个也是低血压与急性肾损伤（Acute Kidney injury,AKI）及心肌损伤的相关性的研究，发表在2013年的Anesthesiology上，这篇文章让重视术中问题逐渐提到议事日程上来，麻醉学也正逐步向围术期医学发展。

随着平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）<55mm Hg时间延长，AKI风险升高：1~5min时，AKI风险增加18%，>20min时，AKI风险增加51%。随MAP<55mm Hg时间延长，心肌损伤危险升高：1~5min时，心肌损伤风险增加30%，>20 min时，风险增加82%，见图3。

图3

在循环管理中，我们的目标值不低于正常的20%。如果患者很脆弱，尽量维持到术前的水平；包括心率的变化，不快于正常的20%。老年患者风险更大。高血压手术患者更需要维持在一个较高的水平，有些患者最好维持在术前的水平，降到手术安全的范围。

对于3级高血压患者，把血压降到对手术来说安全的范围会导致心、脑、肾等器官的灌注严重下降，造成终末期器官缺血或梗死，见图4。

围术期低血压处理是否做到了对因治疗？一个14岁行下胸段脊髓肿瘤切除手术的患者，在肿瘤切除术中出现了肺水肿的情况，神经源性休克导致的循环容量相对不足是该患者发生术中血压降低的重要原因。为纠正术中低血压采取的不当液体治疗造成容量负荷过重，是造成急性肺水肿最可能的原因。临床上会经常遇到类似的情况，有很多情况会导致围术期血压的降低，可能因为容量不足、绝对不足或相对不足。我们要针对病因，做出选择：改善心肌收缩力，或者降低血管阻力，通过补液还是降低麻醉深度，还是血管活性药。浙江省麻醉质控中心早就明确，补液过多是不行的。二甲以上的医院必须有超声。

重症的患者，如高龄或是有创伤等情况差的患者，一定要掌握好麻醉深度。掌握好麻醉深度，才能掌握好给药的剂量。另外，有些麻醉医生，用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素，血压低时给很大剂量，但副作用很大，有并发症的问题。

临床上，有很多文章用补液治疗围术期低血压，但容量补充通常会导致容量负荷过大，所以限制性补液还是开放性补液的问题有很多争论（图5）。我们现在更趋向于目标靶向，即导向性容量治疗的方法。我们现在做ERAS,要给对治疗液体的量，否则快速康复就有困难，过量的话也会导致致残致死的发生。

图5

图6为液体负荷过量增加心脏手术死亡风险的一篇文章，发现术中补液量超过平均水平与心脏手术患者90天死率增加显著相关（P=0.002）；补液量每增加1L死亡风险增27%。另外有很多研究证实非心脏手术液体过量以后会增加相应的并发症。

图6

从2002年到2010年，都有相应的文章证实过量的容量负荷会导致病理生理的改变。促进术后康复，关键部分就是避免液体的过量。到底什么患者需要补液，补多少液，是我们在临床上非常重视的。需要以功能血液动力学指标作为目标导向，包括很多指标如SVV，ScvO₂等等。还有ICU常用的以乳酸为目标导向。我们科室也习惯测乳酸和静脉氧饱和度。目标导向的液体治疗符合精准的麻醉的原则。有目标导向后，会降低术后并发症，缩短住院周期等等。

图7

针对术中知晓的问题，我们要监测患者的麻醉深度，避免过深和过浅。越是重症患者和老年患者，越要重视。不能为了控制循环的稳定，减轻麻醉深度而导致术中知晓。

中华麻醉学分会制定的《关于术中知晓预防大脑功能监测的专家共识》，参与专家为吴新民、于布为、叶铁虎、张炳熙、佘守章、王焱林、岳云等。该指南指出降低麻醉深度可能引起术中知晓的发生。肌松期间减少麻醉药物剂量是发生术中知晓可能危险因素之一。

非绝对容量不足低血压补液会造成液体负荷过量，降低麻醉深度会导致术中知晓，给予血管活性药物是否可行？我们都知道血管活性药有副作用，主要表现为对微循环、脏器灌注和消化系统的影响，所以不是最好的办法。要从源头上预防非循环容量不足的低血压，特别是麻醉药物导致的非循环绝对不足的低血压。其实我们很多常用的麻醉药，包括苯二氮卓类、丙泊酚、阿片类药物，在正常患者中对循环的抑制轻微，但在心功能差或是老年患者中，会导致心肌收缩力下降，血管阻力下降，可能就会导致循环不稳定。所以我们要考虑用对循环功能影响小的麻醉药物。总体看来，依托咪酯对体循环动脉压影响小，血液动力学很稳定，对心输出量几乎无影响，因此整体对循环的影响性最小。我们科室有规定，对于心功能不好的老年患者，或者是容量不足的患者，丙泊酚因会导致一系列循环的不稳定，不作为常规用药。

图8 常用麻醉药对三大因素的影响

收缩压的变化也是丙泊酚组较大，所以说要选择对循环影响小的麻醉药物来预防术中，特别是麻醉药物引起的低血压。在诱导期用的量比较大，更要选择好的药物防止低血压的发生。

无论是否有心血管疾病，丙泊酚诱导剂量（2~2.5mg/kg）可使收缩压下降25%~40%，MAP、舒张压的变化与之相似，丙泊酚诱导后血压下降是血管扩张的结果。

麻醉医生遇到高血压的患者很多。还有很多患者看到白大褂血压就高了。高血压疾病也是手术患者中最常见的麻醉危险因素，排在各种因素的前五位。围术期高血压也是气管插管的反应。如何防止气管插管引起的高血压，我们要精准的给药。掌握好不同药物给药后的作用时间，达到峰值的时间很重要。

图9展示了一项回顾性研究的结果，共纳入6953例患者（7696台手术），结果显示高血压疾病是手术患者常见的麻醉危险因素。

  图9 手术危险因素前5名

高血压患者在围术期应持续服用抗高血压药物。3级高血压（SBP≥180 mm Hg或DBP≥110 mm Hg）患者、有终末器官损害或不明原因的继发性高血压患者应推迟手术。

1951年King等首先报道放置喉镜和气管插管反射性引起血压升高、心率增快等循环反应可能。气管插管反应多表现为心动过速和血压升高，偶尔出现迷走传出性心动过缓，甚至心搏骤停（迷走-迷走反射），可能与喉镜刺激会厌感受器，引起血内儿茶酚胺增多有关。正常人插管时交感活性可导致血压升高20~30 mm Hg，心率增加15~20bpm。

浙二麻醉科的经验主要是采用以咪唑安定、依托咪酯、舒芬太尼和肌松药为主的复合平衡麻醉。很多患者，特别是老年患者，通常是先给小剂量的咪唑安定，如果成年人情况很好，也不会超过3mg，老年人1-2mg。我们会把血管活性药滴定到每个患者个体化的最佳状态。

我们通常用舒芬太尼作为诱导时的阿片类药物，效果很好。我们不倾向用瑞芬太尼，我曾经和王屹教授做过试验，我们按照说明书上一半的诱导量，发现瑞芬太尼对于心肌的抑制作用比较大，血压下降显著。芬太尼大家都知道，对血液动力学的影响也很大。

我们科室基本用舒芬太尼和依托咪酯，分次推完。我们会根据患者的情况，一般先给30-50μg的舒芬太尼。身体弱的患者20-30μg，女患者一般30μg，男患者一般50μg。通常是先推5μg，先给咪唑安定，后给舒芬太尼。等患者有入睡的状态再推依托咪酯。这样，不会发生注射依托咪酯导致的肌震颤和注射痛。到患者入睡后，再把剩下的舒芬太尼推完。我喜欢用罗库溴铵来诱导，除非做神经功能监测，可以很快进入插管状态，血液动力学也非常稳定。

如何在围术期，特别是插管时选择药物，不会发生术中低血压，也不会导致高血压？精准麻醉很关键的一点是选择合理的麻醉药物、个性化的剂量、把血压波动的范围控制到最小，减低心血管及其他并发症。如果发生低血压，针对原因处理，特别是麻醉药物引起的低血压，预防为主，应选用合适的药物。

 精准循环管理的实质是针对血压波动的原因进行对因治疗，术中血流动力学不稳定会导致心血管并发症及其他病症风险增加。术中发生低血压时，应仔细甄别原因，对因治疗，循环容量绝对不足患者应进行补液，建议采用目标导向液体治疗。对于其他类型的术中低血压，补液会造成液体负荷过重，降低麻醉深度会导致术中治疗不足，如给予升压药，则可能引起多种不良反应，麻醉药是其他类型低血压发生的重要原因之一，为预防其发生，建议优选对循环系统影响小的麻醉药。