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【周末杂谈】从错误中学习

识林  · 公众号  ·  · 2024-06-23 07:09

正文

对所犯错误具体、深入的记录及生动的讲述,是避免未来犯错的有效做法

6月8日,美国《新英格兰杂志》刊登了一篇题为“有罪(Guilty)”的议论性文章,详述了其初始行医时,因所受培训不够,诊断上有误,导致有罪的强奸犯,被法院判为无罪。作者Monique Tello医学博士,是哈佛大学附属医院的医师,同时还是位作家。

引起笔者注意的是文末的一些话:“临床医学仍然主要是师从榜样,且仍然存在着一些隐形的负面影响,如“榜样的行为或言语与该职业所倡导的价值观不符”。我担心实习医生们仍然受到行医文化中陈旧、有害习俗的影响,这些习俗要求自主,不鼓励寻求帮助。我相信,分享和反思大家的培训经历可以是改变不良习俗过程的一 部分”。

药业何尝不是如此呢?践行GMP,新员工往往是跟着老员工学。但在现实工作中,缺乏GMP操守的老员工并不少见。员工们不知犯过多少重复性的错误。若是这些错误都被如实、细致和深入 地记录,并不断地以生动的方式,讲给新员工听,该多好。

实施GMP所遵守的标准操作规程(SOP)讲的是如何正确地操作。员工在学习和执行SOP时,若是了解不这样做会带来什么样的严重后果,也就是了解以前犯过的错误及其危害,那理解就容易深刻,执行起来也就容易上心。

昨天,听一位人工智能大模型的专家讲,训练大模型,不应都用正面的语料,最好是正面和反面的都有,例如70%正面,30%反面,不仅让大模型知道什么是对的,还要让其知道什么是错的。

这篇《新英格兰杂志》的文章,虽然讲的是行医和法律官司,似乎与药品生产质量管理无关,但其记录错误案件的细致和深入程度,相关语境的介绍,及栩栩如生的讲述方式,是值得借鉴的。现将文章摘译成中文如下,供欣赏。

书记员站在我面前。“你是否发誓我说的是真话、全是真话、且只有真话”?

我努力保持镇定,回答道:“我愿意”。

法庭给人一种阳刚气的感觉,油漆的桃花心木镶板和高挂在法庭上的美国国旗。法官坐在我左边,陪审团就坐在他后面,律师的办公桌在前面。我了解检察官;她告诉过我会发生什么。

接下来是辩护律师,旁边是被告。

肇事者就是他。严格讲来,在被证明有罪之前,他是无辜的。但我曾治疗过受害者,我相信她。我和肇事者的目光相遇;他的脸上充满自信。我移开视线;我感到恶心。

检察官微笑着走上前,“Tello医生,你是一名实习医生,对吗”?

我点点头,“是的。”

“你看上去像是值了一夜班,对吗”?我穿着 24 小时轮班前穿的宽松工作服,卷曲的头发扎成马尾辫。

“是的,我在儿科重症监护室值班”。值班很糟糕,早上的查房没完没了。我一下班就向法院赶,差点迟到。

检察官:“谢谢你,Tello医生,熬夜不眠还来这里。我们感谢你的努力”。她停顿了一下。“作为培训的一部分,你还在不同的医院轮岗,包括地区医院。你于 1999 年 8 月 30 日在那里工作,对吗”?

“是的,没错”。我惊恐地意识到,我必须描述肇事者的所作所为,而他的眼睛却把我灼得生疼。

“Tello医生,你在1999 年 8 月 30 日晚上治疗了申诉人。你能描述一下当时的情形吗”?

我深吸一口气,开始作证,视线越过肇事者的阴暗目光,直到他变成前景中毫无意义的模糊身影。

我回忆说,急诊室传呼说,有一宗涉及一名青春期前女孩的儿童强奸案。“距离性侵案发生已经过去了近一周,所以我们不能使用强奸工具包”,一位医生告诉我。“她不需要住院,但需要接受问询和检查”。这时,他换了一种更亲切的语气:“我是一名在这里兼职的成人专科医生,对孩子不太了解。我还担心男医生可能会进一步伤害病人。因此,我把此事的处理推给儿科”。

当时医院里的儿科只有实习医生:我和来自地区医院自己的小型培训项目毕业班的一位医学生。我给后者打了传呼,他解释说,既然必须有人负责分娩和普通儿科 -- 而我们俩是医院里仅有的两名有资格这样做的医生 -- 那么我们就应该分头行动。所以,我只能靠自己了。

但他给了我一些建议:“只要好好采访,仔细检查病人,把一切都记录下来就行了”。我没有任何强奸评估的临床经验。但我没有反驳,也没有考虑过咨询主治医生。医院里有一位儿科医生表面上在指导我们,但我的培训已经让我学到了很多重要的教训。我只需要听一次这些话:“你以为你是谁,打电话给主治医生?不要越级”!和“这可以等到早上!你不需要叫醒我”,以及“你希望有人用勺子喂你信息吗?自己查吧,自己搞清楚”。

因此,我按照上级的指示行事,就像一个好士兵服从命令一样:别无它言, 100% 致力于执行任务。

我知道我需要更多的信息。那时医院的电脑还没有搜索引擎。护士站里有一堆教科书。我翻阅了 Zitelli 和 Davis 的《儿科体格诊断图谱》,在急诊室的喧嚣中,我读完了关于虐待儿童的整章内容,包括如何采访和检查患者以及如何记录性虐待。

我找到了同意陪我一起去的护士,我们轻轻敲了敲检查室的门。母女俩挤在一个角落里。我以轻松的闲聊开始,询问学校和电视节目的情况。女孩看起来并不害怕。她有时会害羞地笑。当我问一些难题时,她的声音就变得低沉。她平静地告诉我发生了什么,以及肇事者如何告诉她要保密。

我解释说我会快速检查一下受伤的部位,确保一切正常。在她母亲和护士的安慰下,我做了一次外部检查。我没有大声说出来,但我知道我看到的情况不正常。

后来,我拿了一沓纸,坐在护士站的一角,花了几个小时写了一份长达七页的记录,包括一张我所见景象的图。我把它归档到病历中,往脸上泼了点水,然后上楼去查房。

这就是我对这次遭遇的证言的结束。

8 个月后,我接到了市中心医院的传呼。是检察官打来的。“你的笔记非常详细,非常有用”,她开始说道。“但是,那次面谈和检查时,有没有更资深的医生在场”?当我说只有我和护士时,她叹了口气。“请理解,辩方会强调你缺乏经验。他们的工作就是诋毁你的证词。不要太在意”。

我坐在证人座位上。辩护律师大步走上前来。“那么,Tello医生,在你参与此案时,你当医生多久了”?

我的胃一阵翻滚。“两个月”。

“Tello医生”,他继续问,“你处理过多少起强奸案”?

我犹豫了一下。“嗯,我的实习期是 7 月开始的……”。我停顿了一下。“所以我还没有处理过任何此类案件”。

“所以没有?零”?他向陪审团投去难以置信的目光。

“没有”。我承认。

这样的质问一直持续着,直到我的信誉被摧毁。

几天后,检察官打电话告诉我,被告因证据不足被判无罪。“你做了你能做的”,她安慰我。

但我一直心存愧疚。

二十多年后,很多事情已经改变,但有些事情没有改变。当我与儿童虐待儿科专家、耶鲁大学名誉教授John Leventhal一起回顾此案时,我欣慰地得知,现在有可靠的系统和资源来评估性侵犯和虐待的儿童受害者。大多数州都有适当的医学评估和法医证据收集指南,一些州有儿童性侵犯护士检查员计划,提供训练有素的护士做评估。全国有近 900 个儿童权益中心帮助为这些儿童及其家人提供护理,并雇用训练有素的采访员,他们使用开放式问题直接从儿童那里了解发生在他们身上的事情;这些采访通常会录像。自 2009 年以来,美国儿科委员会已批准设立儿童虐待儿科专业,目前约有 350 名儿科医生在该专业上活跃,为儿童性虐待诊所配备人员、在医院提供咨询并提供护理建议。

但住院医师培训的基本结构与以往基本相同:从工作经验中学习。临床医学仍然主要是师从榜样,且仍然存在着一些隐形的负面影响,如“榜样的行为或言语与该职业所倡导的价值观不一致”,是一个持续存在的现实。我担心实习生们仍然受到行医文化中陈旧、有害习俗的影响,这些习俗要求自主,不鼓励寻求帮助。然而,我很高兴看到人们开始关注、研究和消除这些负面影响。我相信,分享和反思大家的培训经历可以成为积极改变习俗过程的一部分,对医生和我们最脆弱的患者来说都是如此。

作者:榆木疙瘩







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