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目前，重度主动脉瓣狭窄（AS）患者中冠状动脉疾病（CAD）患病率较高，这两种疾病常具有相似的病理机制。尽管当前指南推荐联合外科手术治疗，但在实际临床中，TAVR与PCI常常同时进行，且当前缺乏基于证据的头对头比较研究。近期，JACC子刊Cardiovascular Interventions杂志发表了一篇研究，旨在比较在重度AS和显著CAD患者中，接受TAVR联合PCI与SAVR联合CABG治疗的临床结局。研究通过全国多中心回顾性分析，评估了两种治疗方案在1年随访中的效果。一起来看看吧！
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在多个具有重要影响的随机对照试验（RCTs）中已显示出其在整个风险谱系中的非劣效性或优效性。
尽管许多这些标志性试验排除了需要心肌再灌注治疗的
患者，但值得注意的是，重度主动脉瓣狭窄（AS）患者中冠状动脉疾病（CAD）的患病率很高，因为这两种疾病拥有共同的病理生理机制。
目前的指南推荐在这些患者中进行外科主动脉瓣置换术（SAVR）和冠状动脉旁路移植（CABG）联合手术。然而，TAVR患者的CAD管理仍存在争议，缺乏基于证据的数据，这使得TAVR适应症扩大到更广泛的AS患者群体成为一个重大挑战。
尽管如此，在临床实践中，TAVR通常与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）一起，或在PCI之前、同时或之后进行。然而，尚缺乏针对同时患有重度AS和显著CAD患者的TAVR与PCI vs SAVR与CABG的随机头对头比较研究。
这项全国多中心注册研究的目的是比较在重度AS和显著CAD患者中，接受TAVR联合分期或同时进行PCI与联合进行SAVR和CABG治疗的临床结局，以1年随访数据为依据。
这项西班牙全国多中心回顾性研究纳入了2018年至2021年期间接受治疗的重度AS和CAD患者。
患者接受了PCI + TAVR或CABG + SAVR治疗，并进行了比较。
主要终点是1年时的全因死亡率和卒中发生率。为了减小基线差异，进行了倾向性评分匹配分析。
共纳入1,342名患者，其中625名（46.6%）接受了PCI + TAVR治疗，713名（53.1%）接受了CABG + SAVR治疗。
接受经皮治疗的患者基线特征如下：
-
年龄较大（81.6 ± 5.8岁 vs 72.1 ± 7岁；P < 0.001）
-
慢性肾脏病的患病率较高（40.6% vs 14.9%；P < 0.001）
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胸外科风险评分较高（4.3% [IQR：2.8-6.4] vs 2.2% [IQR：1.4-3.3]；P < 0.001）
技术成功率:
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PCI + TAVR组：96%
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CABG + SAVR组：98.4%
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P = 0.008
围手术期死亡率相似：
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PCI + TAVR组：0.8%
-
CABG + SAVR组：0.7%
-
P = 0.999
然而，CABG + SAVR组的30天内死亡率加卒中发生率高于PCI + TAVR组，无论是在未匹配的队列（12.2% vs 4.7%；P = 0.005）还是匹配后的队列（8.8% vs 4.5%；P = 0.002），这一差异在1年随访时依然存在。
图1.在(A)全体队列和(B)匹配队列中的生存率；在(C)全体队列和(D)匹配队列中的卒中无事件生存率
尽管CABG + SAVR组患者的基线风险较低，但在重度AS和CAD患者中，CABG + SAVR与PCI + TAVR相比，死亡和卒中的发生率较高，突显了进行大规模随机试验的必要性。
重度主动脉瓣狭窄患者约50%同时患有冠状动脉疾病。尽管当前指南推荐进行外科手术治疗，但在临床实践中，TAVR和PCI常常同时进行。
在全国多中心注册研究中，外科治疗组在30天和1年的随访中，死亡和卒中的组合发生率显著增加。
如果这些发现能在更大规模的试验中得到验证，将表明，在面临主动脉瓣狭窄和冠心病双重挑战的患者中，经皮治疗可能会成为首选的替代方案。
来源：Surgical vs Transcatheter Treatment in Patients With Coronary Artery Disease and Severe Aortic Stenosis. JACC. Cardiovascular interventions, 17(21), 2472–2485.Doi: 10.1016/j.jcin.2024.09.003
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