医脉通：
许教授您好，常见的免疫治疗相关不良反应（irAEs）有哪些？据您的经验来看，在东方人群的真实世界中，irAE的发生率与国际临床研究的数据是否有一定的差别？
许骏教授：
常见的免疫治疗相关不良反应跟使用的免疫检查点抑制剂种类有关，我们知道CTLA-4抗体比较常见的副作用是对皮肤和粘膜的损伤，PD-1/PD-L1抗体我们更加关注的可能是肺部的问题。
到底应该怎样确切地诊断和治疗间质性肺炎，是大家最关心的问题之一。针对这一点最近一项日本的研究发现，在日本的族群中，肺癌患者PD-1抗体治疗之后发生间质性肺炎的比例比其他国际性临床试验要高，严重的程度也较高。我们知道，亚洲肺癌患者接受靶向治疗的比例比欧美高，过去的一些临床研究也发现，接受过靶向治疗或者同时接受靶向治疗的肺癌患者，发生间质性肺炎的比例较高。所以日本的研究结果差异，到底是因为不同种族的病患对于副作用的易感性不同，还是因为不同种族的病患本身肺癌的特异性不同造成的呢？这个问题还需要将来进行更多的试验来探讨分析。
医脉通：
请您介绍概括一下间质性肺炎的诊断、管理流程和重点注意事项？
许骏教授：
间质性肺炎的诊断，最重要的还是需要注意患者的症状，其次需要患者按照规则进行影像学检查。当然，我们的经验大部分都来自于临床试验，本身要求会比较高，患者需要接受非常规律和密集的影像学检查。但是当这些药物进入了临床之后，患者能不能够自觉地进行相关的影像学检查，可能还需要患者和整个医疗团队一起配合。
对于间质性肺炎的诊断也要根据患者的严重程度来进行不同的处理，治疗相关肺炎确诊后，毒性必须要根据CTCAE进行分级，指导治疗策略，检查手段一般为胸部CT。
如果只是CT发现肺部异常，根据CTCAE定义为1级肺炎，患者需要密切观察，CT扫描提示肺炎缓解或明显消失时可以继续使用免疫检查点抑制剂。根据目前SITC建议相关性肺炎的治疗策略，存在1-2级肺炎的患者可按门诊患者管理，患者每开始一个新的免疫治疗疗程时都应该做一次影像学检查，至少是X光片的追踪，SITC也建议患者最好每个星期都能够回到门诊检查。
2级肺炎（有症状）的患者就需要考虑应用类固醇治疗，由于患者症状早期，很难分辨到底是间质性肺炎还是其他感染造成的问题，所以是否需要同时并用其他治疗，特别是抗生素，就需要呼吸内科医生和感染科医生一起来关注这个问题，
3级或4级肺炎患者当然是要以类固醇的治疗为主，可能也需要并用其他的免疫抑制剂。假如患者在使用免疫抑制剂之后，症状得到有效缓解，类固醇就可以减量。同时也要注意类固醇减量的时间，有报道类固醇快速递减的患者出现肺炎症状和体征复发，因此这类药物需要足够长的时间慢慢减量。在不同的指南里，对于减量的时间也有很清楚的建议，不管怎样，只要患者发生了间质性肺炎，使用类固醇或者其他免疫制剂的减量时间一般在四周至六周甚至于更长的时间。
长时间使用类固醇可能出现消化道问题，如何避免类固醇可能造成的消化道出血等副作用？是否需要预防性地使用抗生素？这些问题都需要详细地研读目前已经有的临床诊疗准则，为我们的病患做适当的处理。
医脉通：
在患者接受免疫治疗时，如何更好地做好AEs的监测、诊断工作？实验室、影像学检查流程与既往应用化疗/靶向药物治疗时有何区别？
许骏教授：
当应用化疗/靶向药物治疗患者时，前一两个月我们通常只需要根据患者的耐受性做适当的药物调整，以后一般不会出现太大的问题。假如出现问题就是肿瘤开始恶化，这是我们过去在化疗时代和靶向治疗时代学到的经验。但是免疫治疗完全不一样，根据我们自己的临床观察，整体来说免疫治疗的副作用比较罕见，但是一旦发生就很难处理。很可能医生和患者都觉得肿瘤控制得不错的情况下，又发生了罕见的副作用，我想那是非常遗憾的事情。
