经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后主动脉反流对患者预后有不良影响。迄今为止，在比较经导管心脏瓣膜（THVs）以客观判断TAVR后急性反流的临床试验中，关于通过血管造影定量评估反流的研究甚少。ACC 2020最新公布的临床研究中，Rodrigo Modolo等使用客观且经过验证的工具定量评估了植入的不同THV对TAVR术后急性反流的影响。在这项源于日常临床实践的多中心合并分析中，Lotus是TAVR后反流较少的瓣膜，显示了最佳的即时密封效果。这种分析技术可以在未来的随机临床试验中展开，以比较不同的经导管主动脉瓣及新型装置，从而客观区分其密封特征。（点击文末“阅读原文”，可下载本研究原文PDF）
- 与其他评估的瓣膜相比，Lotus瓣膜具有最少的反流量，且也是中度/重度反流患者（通过反流处造影剂密度分类）比例较低的瓣膜；
- 在评估的瓣膜中，第一代CoreValve的反流量最高；
- 在Evoluts R、Evolut-Pro、Sapien 3、Acurate和Sapien XT中，反流量在数值上略有不同，但在统计上无差异；
- 为了影像密度法的最佳评估，需制定主动脉造影采集方案。
急性反流的定量血管造影评估欠缺
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已被证明是治疗严重主动脉瓣狭窄患者的一种安全有效的方法，最近其适应症已扩至低手术风险患者。目前，在欧盟和北美国家中，每年约有270,000名患者可能接受经导管主动脉瓣置换术。经导管主动脉瓣置换术后瓣周反流（PVR）是短期和长期生存率的主要预测因素，也是一些临床试验（TAVR vs.外科手术）中复合终点的重要因素。因此，因在导管室对PVR进行评估和适当量化。迄今为止，超声心动图被认为是PVR评估的金标准。然而，超声心动图对反流的评估是半定量的、依赖操作者，并且不可重复——即使是由核心实验室进行的评估。此外，在导管室中仰卧患者的经胸超声心动图检查可能具有挑战性，且效果欠佳。
最近，主动脉造影定量评估反流已经出现，并在体外和体内中得到验证，显示良好的重复性和准确性。此外，TAVR后即刻采用该定量评估方法评估反流具有预后价值。
迄今为止，在客观确定TAVR后急性反流的经导管心脏瓣膜临床试验中，对急性反流的定量血管造影评估较少涉及。因此，本研究试图评估大型多中心TAVR患者临床实践中的主动脉造影，以明确多种市售经导管心脏瓣膜间的密封特性。
本研究回顾性分析了来自多中心、多队列的连续3,976名患者TAVR的主动脉造影。反流的定量评估使用影像密度测定技术，该技术仅依靠经导管植入瓣膜后获得的主动脉造影。为了提高研究结果的可靠性，研究人员选择对至少有50个可分析样本的THV进行比较。其中有2,258个（58.6％）的主动脉造影是可分析的，并接受了核心实验室反流的定量评估。定量反流的结果以百分比显示。
评估的瓣膜为：Lotus Edge（n= 3，0.1％），Inovare（n = 4，0.2％），Centera（n=11，0.5％），Direct Flow Medical（n=21，0.9％），Evolut Pro（n=95，4.2％），Acurate（n=115，5.1％），Sapien XT（n= 239,10.6％），Evolut R（n= 295，13.1％），Sapien 3（n=397，17.6％），CoreValve（n=532，23.6％）和Lotus（n= 546，24.2％）。对于最终的统计分析，因未达到确定的50样本量而排除了Centera（n=11），Direct-Flow-Medical（n=21），Inovare（n=4）和Lotus-Edge（n=3）。反流分数的结果以每个瓣膜的平均值和平均值的标准偏差显示。患者分为：无至轻度反流（LVOT-AR>17％）和中度至重度反流（LVOT-AR>17％）。在适当情况下，使用卡方检验或Fisher精确检验比较LVOT-AR>17％的患者比例。
根据以下预定的阈值标准将连续变量反流分为几类：（1）无反流或微量反流（LVOT-AR <6％）；（2）轻度反流（6％≤LVOT-AR≤17％）；（3）中度或重度（LVOTAR> 17％）。
被排除的THV中，反流分数的平均值（LVOT-AR）为：Lotus Edge（中值，Q1-Q3；8.0%，6.0—），Inovare（5.0%，1.25–10.25），Direct Flow Medical（4.0%，1.5–9.0）和Centera（8.0%，6.0–10.0）。在合并分析中保留的瓣膜中，Lotus反流分数均值最低（3.5-4.4%)，其次是Evolut-Pro（7.4-6.5%）、Sapien-3（7.6-7.1%）、Evolut-R（7.9-7.4%）、Sapien XT（8.8-7.5%）、Aculate（9.6-9.2%）和CoreValve（13.7-10.7%，ANOVA p值<0.001）（图1）。事后的两两检测显示，与其他每个瓣膜相比，Lotus的反流显著降低（p<0.05）。第一代CoreValve的反流明显高于其它代。除了CoreValve和Lotus，其他瓣膜间的反流量没有差异。
图1. 队列中瓣膜间（较多植入）的LVOT-AR的比较显示：评估的瓣膜中存在不同的反流。
每个THV组中中度或重度反流患者比例的排列顺序（与先前针对瓣膜反流的连续变量所描述的相同）：LVOT-AR> 17％（2.2％）的患者中，Lotus 比例最低，其次是Evolut Pro（5.3％）、Sapien 3（8.3％）、Evolut R（8.8％）、Sapien XT（10.9％）、Acurate（11.3％）和CoreValve（30.1％）–卡方p值<0.001。（图2）
图2. 定量主动脉造影评估TAVR后不同程度主动脉瓣反流的累积百分比。绿色表示无反流或微量反流，蓝色表示轻度反流，红色表示中度或重度主动脉反流。
已证实，TAVR后的反流与发病率和全因死亡率密切相关。对反流患者的分类不足以区分他们的临床结局，因为即使轻度瓣周反流也与不良预后和死亡率增加相关。迄今为止，一些临床试验中（TAVR vs.外科手术）的反流评估均依赖于术后（通常TAVR后30天）进行的经胸超声心动图的定性和半定量评估。Hahn等人先前已经证明，即使在核心实验室，通过超声心动图进行的评估的可重复性也很低。
血管反流的影像密度分析是从血管造影术时间密度分析得出的评估反流的客观方法。其已经在体外和体内中进行了验证，并与超声心动图（经胸和经食道）和心脏磁共振成像方面进行了比较。甚至在超声心动图评估的同一层内（例如，无反流/微量反流或轻度反流），其连续变量（以反流百分比表示）也可能增加对反流的辨别力，从而增加手术时的诊断信息。
此外，该方法具有很高的重现性，观察者间相关系数为0.95（p<0.0001，Bland-Altman：均差±SD：0.01±0.04，p= 0.3261），观察者内相关系数为0.97（p<0.0001，Bland-Altman：均差±SD：0.01±0.05，p＝0.5280）。极简式TAVR的问世以及随之越来越多的经食道超声心动图检查不能排除对植入瓣膜后反流的准确评估。其可通过使用影像密度法对主动脉造影的定量分析来实现。
在该研究的分析中，反流量最低的THV是Lotus。有趣的是，这种优势在第一代Lotus上得到了体现，其已停产，被Lotus Edge取代。在我们的分析中，虽无足够的Lotus Edge（n=3）案例被纳入到主要分析中，但是，这种新一代THV（反流分数均值为3.3%）似乎与第一代Lotus（3.5%）具有相似的密封特征。
另一个有趣的发现是最近批准用于低风险患者的THV-Evolut（R和Pro）和Sapien 3之间的比较。根据瓣膜的最新临床试验报道，使用Evolut和Sapien系统在30天时，分别发生中度或重度反流的比率分别为3.5％和0.8％。本研究显示出更高的比例：Evolut Pro和R患者分别为5.3％和8.8％，Sapien 3患者为8.3％。
在该研究中，轻度以上反流持续存在患者的比例一直较高的一种解释为：评估即刻反流（植入后数秒至数分钟），这与使用30天超声心动图的EVOLUT Low risk and PARTNER 3 试验不同。在该研究中，Evolut瓣膜和Sapien 3的反流量（作为连续变量）实际上是相似的（Evolut Pro，Sapien 3和Evolut R分别为7.35％，7.58％和7.86％），从而有助于提出假设：通过客观且可重复的评估，其即刻反流量可能没有差异。
防漏瓣膜裙的引入似乎极大改善了THV的反流。从CoreValve到Evolut R和Pro的反流量的显著减少，说明引入和改良裙边可改善TAVR后瓣周反流。
通过影像密度定量评估反流，一方面可以更好地评估新装置的密封特性，特别是随着新型装置的不断发展；另一方面可以评估未来TAVR情况下（主动脉反流患者、新型生物工程或生物修复小叶以及二叶主动脉瓣患者）的急性反流结果。
该研究显示，经导管主动脉瓣置换术后，Lotus瓣膜的急性反流程度最低，而第一代CoreValve反流量最高。这一客观评价对于TAVR的临床试验（比较不同的瓣膜、植入技术或临床方案）可能有很大的价值。而这些结果应在前瞻性随机对照研究中进行更进一步的证实。
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