我们先看一个病例：
患者老年女性，因「发热 10 余天」 入院。急查血气，pH 7.471，Na
+
125 mmol/L，K
+
4.5 mmol/L，
Osm 255.3 mOsm/kg
。
进一步检查尿电解质，尿钠 88 mmol/L（参考范围 40 ~ 220），尿渗透压 258.02 mOsm/L。查
血皮质醇 8Am 271 nmol/L、4Pm 120 nmol/L，ACTH 8Am 11.5 ng/L、4Pm 0.72 ng/L。
初步诊断为肺炎、胸腔积液、肺脓肿、低钠血症、贫血、低蛋白血症。病史详情如下：
病史详情
现病史：
患者 10 余天受凉后出现发热，体温可高至 39.2℃，伴有咳嗽、咳痰、呼吸憋喘，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等。
曾于在当地卫生院输注 「左氧氟沙星」5 天、「氨曲南」2 天、「奥美拉唑注射液」治疗后，白天体温恢复正常，夜间体温升高，为进一步治疗，家属拨打 120 送往我院，因患者病情重，以「发热原因待查 肺部感染？」收入院。
既往史：
2 型糖尿病病史 20 余年，未系统服用药物，血糖控制情况不详；高血压病史多年，偶服用缬沙坦胶囊，血压控制情况不详；阑尾炎手术 20 余年；无肝炎、结核等传染病病史及密切接触史。无外伤，有输血史，无过敏药物史。
个人史、家族遗传病史无特殊异常。
体格检查：
T：36.7℃，P：123 次/分，R：25 次/分，BP：123/65 mmHg。
老年女性，贫血貌，被动体位，查体欠合作。结膜苍白，双肺呼吸音粗，闻及湿罗音，右肺底呼吸音低。心率 123 次/分。余未发现异常。
入院后急查：
血气分析：
pH：7.471，PCO
2
：35.8 mmHg，PO
2
：63.9 mmHg，Na
+
：125 mmol/L，K
+
：4.5 mmol/L，Ca
2+
：1.08 mmol/L，Cl
-
：93 mmol/l，葡萄糖：9.2 mmol/L，Lac：1.9 mmol/L，BE：2.5 mmol/L，Osm：255.3 mOsm/kg。
血常规：
白细胞 14.37×10
9
/L ↑，中性粒细胞比率 91.00% ↑，淋巴细胞比率 6.70% ↓，单核细胞比率 2.20% ↓，中性粒细胞数 13.09×10
9
/L ↑，嗜酸性粒细胞数 0×10
9
/L ↓，红细胞 3.15×10
12
/L ↓，血红蛋白 88 g/L ↓，红细胞压积 27.20% ↓。C-反应蛋白 > 200 mg/L ↑，超敏 C 反应蛋白 > 5.0。
急诊生化：
谷丙转氨酶 56.00 U/L ↑，谷草转氨酶 52 U/L ↑，白蛋白 30.2 g/L ↓，球蛋白 36.00 g/L ↑，白球比 0.84 ↓，葡萄糖 9.32 mmol/L ↑，高密度脂蛋白 0.89 mmol/L ↓。
胸部 CT：
双肺炎症、纤维灶（右肺显著）。不除外右肺下叶肺脓肿。右侧胸膜增厚。右侧胸腔积液。右肺门影增大，纵隔淋巴结轻度肿大。
初步诊断：
1. 肺炎 胸腔积液 2. 肺脓肿 3. 电解质代谢紊乱 低钠血症 4. 贫血 5. 低蛋白血症 6. 高血压病 2 级（极高危）7. 2 型糖尿病
入院常规予以抗感染、化痰、平喘、雾化，改善肺通气。控制血糖、血压。积极补充电解质，维持水电解质平衡及营养支持治疗。
辅助检查：
B 型钠尿肽、心肌酶、甲功五项、大便常规+OB 正常。
降钙素原：1.90 ng/mL（参考范围 0 ~ 0.5）。
葡萄糖：11.60 mmol/L。
肾功能：胱抑素 1.83 mg/L（参考范围 0.56 ~ 1.15），β-微球蛋白 7.35 mg/L（参考范围 0.97 ~ 2.64）。
肝功能：血清总蛋白 56 g/L，白蛋白 19 g/L。
尿常规：葡萄糖+1 mmol/L ↑，蛋白质+- ↑，尿潜血+10 CELL/uL ↑，红细胞 164.60 个/uL ↑。
胸水常规：白细胞 ++ ↑，胸水蛋白试验阳性，胸水红细胞 +++ ↑。
皮质醇：血 F 8Am 271 nmol/L、4Pm 120 nmol/L，ACTH 8Am 11.5 ng/L、4Pm 0.72 ng/L。
尿电解质：钾 25 mmol/L（参考范围 20 ~ 120）、钠 88 mmol/L（参考范围 40 ~ 220）、氯 120 mmol/L（参考范围 110 ~ 250）、尿素 120.43 mmol/L（参考范围 1.8 ~ 35.7）、肌酐 5725 umol/L（参考范围 884 ~ 35360）、渗透压 258.02 mOsm/L（近似于 mOsm/kg）。
我们暂不管其肺炎和肺脓肿的情况，此篇我们
只分析其低钠血症的原因，理解低钠血症的病因我们首先要了解钠离子在体内的分布。
体内的钠离子分为可交换性和不可交换性，不可交换性钠离子多存在于骨骼中。可交换性钠离子主要分布于细胞外液，其次分布在细胞内。
细胞外液是指人体内存在于细胞外的体液，主要包括组织液（组织间隙液的简称）、血浆（血液的液体部分）和淋巴、脑脊液等。细胞外液中含量最多的为水分。
我们再看一下钠离子的代谢过程，钠离子的主要来源是饮食的摄入和消化道分泌液的重新收。
其排出主要通过尿液，小部分可通过汗液等分泌物排出，肾脏是钠离子代谢的最重要器官。
钠离子的代谢主要通过肾小球-肾小管平衡系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及抗利尿激素、糖皮质激素等完成调控。钠离子的平衡主要通过食物的吸收和肾脏的排泄完成。
再回到低钠血症的定义，
血清钠离子浓度不仅与钠离子绝对值相关而且还与血液循环的容量密切相关
。理论上我们可以分成以下状态：
以上情况均可出现低钠血症。不过临床中我们很少这样分类，主要通过血浆渗透压对低钠血症进行分类。血浆渗透压一般可以通过血气分析或者公式计算可得知。
根据患者的血浆渗透压对低钠血症进行分类为：
（1）等渗性低钠血症；（2）高渗性低钠血症；（3）低渗性低钠血症。
等渗性低钠血症和高渗性低钠血症多见于血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加，吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释所致低钠血症。常见于患者存在高血糖或者应用甘露醇治疗的过程中，这两类低钠血症一般不会引起严重情况。
低渗性低钠血症则根据患者的循环血量状况，又分为：
（1）低渗低容量低钠血症；（2）低渗等容量低钠血症；（3）低渗高容量低钠血症。
-
低渗低容量低钠血症特点是失 Na
+
多于失细胞外液，多见于经肾脏或消化道丢失引起。
-
低渗等容量低钠血症特点是患者体内总钠量不变，肾脏对水的排出减少，因此容量轻度增加，没有明显的水肿，由于水排出减少，而尿量的排出没有明显变化，尿钠浓度升高，多由于内分泌疾病引起。
-
低渗高容量低钠血症特点是患者体内钠总量正常或增多，患者有水钠潴留使体液量明显增多，多见于心力衰竭、肝硬化等内科疾病基础上。
（1）测血浆渗透压
了解了低钠血症的基本分类，我们看看其诊断思路。2014 版的《欧洲低钠血症诊疗临床实践指南》中，依据低钠血症的病理生理机制以及血浆渗透压，首先区分为假性低钠血症、非低渗性低钠血症（等渗性低钠血症、高渗性低钠血症）、低渗性低钠血症。
假性的低钠血症，是检验过程造成的假象。上文曾提到非低渗性低钠血症一般不会引起严重情况，前两种情况我们不需要处理。
因此，诊断低钠血症的第一步是检测血浆渗透压，明确患者是否存在低渗性低钠血症。
（2）检测尿渗透压
当测得的血清渗透压 < 275 mOsm/kg 时，则为低渗性低钠血症。
明确了患者存在低渗性低钠血症，我们亟须
判断是否存在急性失钠和严重症状
，如果存在上述症状，尽快补钠治疗。
如果不存在上述情况，我们进入下一步
测量尿渗透压
步骤。如果尿渗透压 ≤ 100 mOsm/kg，可认为水摄入相对过量是低渗性低钠血症的原因，常见于原发性烦渴、喝啤酒以及大量饮水等原因。
（3）检测尿钠浓度
如果尿渗透压 > 100 mOsm/kg，则需要同时分析尿钠浓度；
如果尿钠浓度 < 30 mmol/L，则认为有效的循环血量不足，考虑经肾脏丢失钠离子较少。
此时我们需要继续判断细胞外液的容量，继续分为细胞外液容量增加和细胞外液容量减少两类：
如果尿钠浓度 > 30 mmol/L，则首先考虑经肾脏丢失增多，我们先要考虑患者是否应用利尿药以及存在肾小管-间质疾病、急性肾损伤多尿期、尿路梗阻解除后早期等情况。
如果患者不存在上述情况，我们需要再次区分患者细胞外液的容量。细胞外液容量正常的可见于抗利尿激素失衡综合征和甲状腺功能减退症等；细胞外液容量减少的情况主要包括脑耗盐综合征和肾上腺皮质功能不全。
知识点：
细胞外液的容量判断的主要通过
：
询问病史的进食情况、尿量情况、既往病史，有没有恶心、呕吐、腹泻等；通过查体看患者血压、心率、皮肤弹性、有没有周围水肿、腹水、颈静脉怒张；通过实验检查血常规、尿素氮、BNP；也可以直接测量中心静脉压。
这是《欧洲低钠血症诊疗临床实践指南》绘制的诊断思路：
