中暑身亡不赔？这不算全残？说说意外险那些坑

不迟鉴保 · 公众号 · · 2019-09-09 19:38

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大家好，这里是“不迟鉴保”，

我是不迟。

悲剧场景一：

客户：我丈夫穿越戈壁，中暑身亡了，我来索赔

保险公司 ：节哀，不过我们无法理赔

客户：（情绪崩溃）这不是意外吗？为什么不赔！！！

悲剧场景二：

客户：我妻子开车出车祸了，我来报案

保险公司 ：真的很不幸，不过依照现在的受伤程度，我们是无法赔付的

客户：为啥，我不是买意外险了吗？

保险公司 ：非常遗憾，您买的是“全残”，但您妻子现在的情况算“伤残”

客户：（歇斯底里）一条胳膊都没了，还只算伤残？

不迟刚刚举的两个例子称为“悲剧场景”，是因为家人受到了伤害，这对全家而言是痛不欲生的，但更悲剧的却还在后面，因为人发生了意外，明明买了意外险，可保险公司还拒赔了！

是保险公司的错吗？绝大多数情况下，并不是！

为何？究其原因还是，“意外险并不是你想像的那样”，为了避免这类悲剧的发生，今天不迟就为大家全方位讲解一下意外险那些坑。

“意外伤害险”和”意外医疗险”

意外险分两种，一种是“ 意外伤害险 ”，一种是“ 意外医疗险 ”。

意外伤害险，它的保险责任通常包含意外身故和意外伤残两种，当被保险人因为意外造成身体伤害时，保险公司将进行赔付，而在烧伤、残疾、死亡等赔付条件下，受益人仅能一次性拿到约定的保险金。

意外医疗险，它的保险责任通常包含因意外事故产生的门诊、急诊医疗费、住院费的报销等，主要针对被保险人因意外伤害，所产生的医药费用开支，保险公司将给予报销。

这两种虽然都是“意外险”，但意外伤害险主要针对造成伤残或身故的意外进行赔付，但和治疗费用无关；而意外医疗险则主要赔付小意外，更直接的赔付对象是医疗费，在这里，不迟提醒大家一定要分清两种“意外险”各赔付的侧重是什么。

意外险只赔四种情况

这里要划重点！意外险只赔那些非本意的、外来的、突然的和非疾病的事件造成的伤残、死亡。这个描述，如何理解呢？

比如说，前文提到的“丈夫穿越戈壁，中暑死亡”，就存在两个问题。

一是“穿越戈壁”，穿越戈壁属于一种高风险运动，许多保险公司的意外险条款都将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款，所以穿越戈壁是不赔的，而且，被保险人报名参加穿越活动，也违反了“非本意的”这个条件。几种常见的情况，比如说登山、高原反应、醉酒行为、故意打斗等都是违反意外险条款的。

另一个拒赔原因是“中暑”。首先，中暑并非外来原因，虽然天气是客观条件，但被保险人可以做出选择避免在此环境下活动；此外，同样的环境下，有些人没有中暑，有些人轻微中暑，而被保险人则中暑身故。一般而言，中暑是与自身素质有关的，属于内在和疾病因素。再如，猝死、食物中毒、摔倒死亡等，都属于“疾病原因”，大家要对此有个清晰的认知。

经过以上分析我们可以发现，这个案例中被保险人违反了“非本意的”和“非疾病的”两个条件，所以保险公司是不予赔偿的。

“全残”与“伤残”

在上文描述的第二个场景中，丈夫为妻子买了全残险，但保险公司却拒赔了，这里的原因就在于，保险公司与客户，对“全残”的界定不同。

要知道，意外险条款中有明确规定，全残和伤残赔付标准是不同的。简单点说，“全残”是要达到被保险人两只眼睛+两条手臂+两条腿中，必须有2个肢体是失去的，才能达到全残。而在案例二中，被保险的女士失去了一条手臂，并没有达到“全残”的赔付标准，因此保险公司的处理并没有问题。

在这里不迟也建议大家，购买意外险的时候，最好买保障伤残的，而非全残的，因为全残的标准苛刻，且几率更低。

意外医疗费用报销

对于意外医疗费用报销，在投保前一定要把条款读清楚，因为，大部分意外险条款里，对于意外医疗报销都是有限制的，比方说，设置100元免赔额以及80%的报销比例，而且还必须是社保内用药，也就是说，如果需要用到较贵的自费药，那么此类产品的意外医疗是不予理赔的。

因此，看医疗费用报销主要找三个关键词，分别是“ 免赔额 ”、“ 报销比例 ”和“ 社保用药限制 ”。当然， 0免赔额，100%报销比例，不限社保用药，无疑是最好的了！

意外险中的“180天内”

不迟提醒大家，投保意外险时，很多产品的身故保险金规定是要在意外事故发生之日起至180天内，如果被保险人在181天的时候不幸身故了，那么根据条款，保险公司就不会对身故进行赔付了。

当然，也有些意外险产品规定是365天内可保的，但目前市场上主流还是规定180日之内，投保前一定要特别注意。

意外险，作为最常被人购买的保险类别之一，最能体现“保险”应对意外，保障生活的本质。要知道，意外不可预测，意外险是一定要买的！

但在实际操作中，由于投保人对保险知识一知半解，且并未详细阅读保险条款，导致当出现意外时，发生了一系列理赔失败的问题，就像不迟在文章最开始提到的两个案例，家人受到伤害本已让人悲伤，买了保险却无法理赔，岂不让人绝望？

听多了身边人说，保险公司拒赔，就曲解为保险不靠谱，都是骗人的，不迟觉得过于片面了。从上述案例及对一些关键点的分析中，我们就会发现，并不是保险公司耍赖，而只是因为我们不懂保险而已。

还是那句话，跟上不迟的脚步，走近保险，为了给自己和家庭添一份保障，学习保险知识势在必行！

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