缺血性心肌病（ICM）指由于冠状动脉疾病引起心肌变化、坏死和纤维化，导致严重左心室功能障碍（EF值≤35%-40%）的一种疾病，也是导致心衰的主要病因之一。从近期发表的多项大型RCT研究基线数据来看，心衰患者的缺血性心肌病患病率均达到了50%及以上，在冠脉血运重建之余，针对缺血性病因的心衰患者给予更有针对性的药物治疗或将为该类患者带来更显著的临床获益。在近日举办的长安国际心血管病论坛（CIC 2020）心力衰竭论坛上，广东省人民医院、广东省心血管病研究所
黎励文教授
结合多项临床循证医学证据，针对该问题发表了精彩演讲。
ARNI与SGLT2i为心衰患者带来治疗新方向？
根据作用机制不同，目前临床上用于治疗心力衰竭的基本药物主要为：利尿剂、RAAS系统抑制剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等。近年来公布的多项大型临床研究结果提示，相较于其他传统抗心衰药物，ARNI类药物似乎能够为缺血性病因的心衰患者带来更加显著的临床获益；而降糖“新秀”SGLT2i亦同样可以有效改善心衰患者获益。
2014年，轰动一时的PARADIGM-HF研究证实了全球首个ARNI类心衰新药沙库巴曲缬沙坦的优秀临床疗效，而对该研究的患者基线数据行进一步分析可发现，无论是在沙库巴曲缬沙坦组还是依那普利对照组，存在缺血性心肌病病史、MI病史的患者比例均达到了约60%（59.9% vs. 60.1%）和43%（43.3% vs. 43.1%）。为进一步明确这两类药物在上述两亚组中的临床疗效差异，研究人员后续又展开了相应的病因学分析，结果发现，相较于ACEI，ARNI更能显著降低患者的冠脉复合终点以及CV死亡和心衰住院风险
[1]
；而在缺血性病因患者中，ARNI药物的临床获益同样优于依那普利（图1）
[2]
。
图1. 缺血性病因患者应用ARNI类药物或依那普利的获益对比
2019年ESC期间公布的DAPA-HF研究则引领众人将目光投向了全新的心衰药物——SGLT2i。
相较于安慰剂组，达格列净能显著降低患者的CV死亡或心衰恶化的复合终点发生风险显著降低达26%！
对该研究的基线数据进行分析亦可发现，缺血性病因患者占比达到了55%，与PARADIGM-HF研究中的数值非常接近；
而后续的病因学分析提示，无论心衰患者是否为缺血性病因，达格列净均可降低CV死亡或心衰恶化的复合终点发生风险（图2）。
图2. 无论是否为缺血性病因，达格列净均可为患者带来临床获益
值得关注的是，DAPA-HF研究中约11%的患者在ARNI基础上添加了SGLT2i，而DAPA-HF事后分析发现，这两款药物带来的临床获益是可以叠加的。在今年8月公布的EMPEROR-reduced研究中，恩格列净亦展示出了类似于达格列净的良好心衰获益，其亚组分析同样证实，联用ARNI和SGLT2i的心衰患者可同时从这两种药物中获益，且该结果达到了统计学意义。这就给临床医师带来了一个启发——ARNI+SGLT2i是否可以成为治疗心衰患者的新方案？
2020年5月，于
LANCET
发表的一项研究
[3]
对EMPHASIS-HF、PARADIGM-HF和DAPA-HF三项随机对照研究数据进行了交叉分析，以间接评估新四联治疗（ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i）与传统治疗（ACEI、ARB、和β受体阻滞剂）在HFrEF患者中的治疗效果，而这三项研究中缺血性心肌病的患病比例均达到了50%以上。最终分析结果提示，相较于传统治疗，新四联治疗可显著降低患者CV死亡或心衰再入院的主要复合终点事件风险达62%，并降低全因死亡风险达47%（图3）。
图3. 传统治疗与新四联治疗的临床获益差异
该研究同时发现，与传统治疗相比，新四联治疗可增加心衰患者的总体无心血管死亡或首次心衰住院生存期；
另外，在传统治疗组中，无论是将ACEI/ARB 单独替换为ARNI还是添加SGLT2i，均可为患者带来CV死亡、HF再入院和全因死亡风险方面的临床获益（图4）。
图4. ARNI或SGLT2i带来的获益
种种数据都指向一个结果，即ARNI与SGLT2i用于心衰患者的临床治疗前景非常可观。
当然，为进一步明确ARNI和SGLT2i联合治疗HFrEF的安全性和有效性，相关临床研究正在如火如荼地开展之中，SECSI注册研究就是其中一个。
该研究共纳入了53例来自于单中心的同时接受SRNI和SGLT2i治疗的心衰患者，并对患者基线时（首次开始同时服用两种药物的当天）、1个月和6个月时的人口统计学和临床数据进行了回顾性分析。
现有结果显示，所有患者6个月时的NYHA分级、SBP和HR均显著改善；
仅5例发生住院事件、1例死亡，联合使用ARNI和SGLT2i的安全性与有效性得到了初步证实。
缺血性心肌病是导致HF的重要病因之一，除却应用冠脉血运重建挽救患者生命，保守药物治疗也是不可忽视的重要治疗手段。在近期的大型RCT研究中，新型心衰药物ARNI和SGLT2i为HF患者、尤其是缺血性病因心衰患者带来的硬终点获益已得到了充分证实和肯定。未来，在传统的“金三角”基础上以ARNI替代ACEI/ARB或添加SGLT2i的“新四联疗法”或将成为治疗心衰患者的全新方案。针对ARNI联合SGLT2i的治疗模式开展的RWE研究亦已在进行之中，或将在不远的将来为临床研究人员带来更多惊喜结果！
