汤圣兴：分叉病变的治疗及抗栓策略

根据相关临床研究和实践经验，分叉病变治疗策略肯定是单支架更好，这也是目前业界的共识。因为无论哪种双支架术目前都未能做到真正完美。因此只要能够保证分支足够的血流，肯定优先考虑单支架技术。但是如果分叉直径在2.5 mm以上，或者其供应的区域较大，那么不得不考虑双支架技术。总之，临床策略选择的依据就是尽可能单支架，特殊情况选择双支架。

BBK Ⅱ研究是首个针对冠脉分叉病变技术（Culotte技术与TAP技术）进行比较的随机对照研究结果。根据1∶1入选300例患者，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛及心脏负荷试验阳性患者，且所有患者皆为分叉病变，边支需要植入支架治疗。结果显示，Culotte技术与TAP技术相比，带来更低的分支再狭窄率以及更低的TLR率，能够更完美保护和治疗分叉病变的分支。尽管Culotte技术操作起来比较麻烦，难度比较大，但是我们相信这个进步是可靠的，TAP技术的问题在于支架始终处于悬浮状态，是不平衡的，而Culotte技术就好像穿裤子，比较平稳。

个人认为相对于单支架术，双支架术的抗血小板治疗需要加强。我们医院今年承担了一项安徽省科技攻关项目，即以“精准医学”为理念的抗血小板治疗研究。之所以启动这一项目，是因为临床上相当比例患者存在氯吡格雷抵抗，原因在于患者基因动态性检测呈弱代谢型。实际上亚裔人的这一基因型比欧美人群多，只是目前我们没有相关的流行病学证据。我们团队开展的这个科技攻关项目目前为止已经完成数百例入组，结果显示基因弱代谢型的患者比例比我们想象的还要多。当然，基因弱代谢型与血小板功能似乎还不能完全对应。因此冠心病介入医师目前仍主要参考血小板功能检测结果，但需要强调的是弱代谢型高比例现象应该引起足够的重视。

根据个人的经验，只要植入支架特别是多支架的患者，都会进行基因检测，同时检测血小板功能，最终参考血小板功能检测结果来确定是否需要加强抗血小板治疗，比如将氯吡格雷改为替格瑞洛。

针对分叉病变患者的抗血小板治疗，从药物选择方面个人认为每位患者都可以用替格瑞洛。因为从目前临床实践来看，替格瑞洛抵抗比较少，且其起效快，不需要经代谢活化对P2Y ₁₂ 受体快速产生抑制效应，能够更强效抑制血小板聚集。但是因为没有进入医保，影响了患者长期应用。如果替格瑞洛能够进入医保，对患者而言就不需要考虑费用问题。这样能够让更多分叉病变以及其他ACS患者使用替格瑞洛并从中获益。