2017西京-Mayo Clinic｜专家对话：以循证试验为基础探讨DES涂层对DAPT影响

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2017-08-02 20:22

正文

2017西京-Mayo Clinic

　　中国，西安

PCI的即刻效果决定了治疗是否成功，而长期预后则对患者的生存率及生存质量影响深远。支架内血栓一直是心血管介入医师去极力避免发生的情况，因此无论是操作技巧、支架还是抗血小板药物方面，都在不断改进。选择合适的支架，不但能获得良好的即刻效果，也会让术后的DAPT更加安全。在2017西安国际心血管病论坛暨第二十二届西京-Mayo Clinic心血管病学新进展研讨会召开期间，《门诊》杂志特邀第四军医大学唐都医院王海昌教授与第四军医大学西京医院李妍教授共同就此话题进行探讨。

医师专访

INTERVIEW

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《门诊》

随着对冠脉病变理解的深入，以及PCI技术和器械的发展，许多复杂病变的PCI都取得了良好的效果。除了即刻效果之外，长期预后是大家更为关心的问题。从支架角度出发，对患者的长期预后有哪些影响？

王海昌教授

临床中我们常常会被患者问：支架能用多长时间，置入支架后是不是不会再有问题，这不是每个医师都能回答清楚的。支架主要起到机械支撑作用，置入后不能取出。但对长期预后的影响与支撑作用无关，而主要与患者本身情况有关，如高血压、糖尿病等，这些危险因素作用于支架部位或者非支架部位。支架的设计，尤其是载药的聚合物涂层方面，如果涂层与人体相容性不佳，在支架局部就会发生内皮增生，产生再狭窄，或是产生支架内血栓等相关血管段的进一步病变。

李妍教授

除了即刻恢复血管狭窄部位之外，PCI术后的长期预后，始终是临床医师最为关心的问题。而影响长期疗效的因素涉及多个方面，总结起来应该是3P：首先是患者（Patient），患者病变复杂情况、是否合并有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全、慢性心功能不全等；其次是手术过程（Procedure），PCI术中医师的操作细节、采用何种策略与技术等都对长期预后有影响；再次是器械本身（Product），支架工艺的不断改进在改善长期疗效方面扮演重要角色，从BMS到第二代DES，在金属丝厚度、支架设计以及聚合物涂层、所载药物方面，不断的更新进步，均为良好的长期预后提供了强大支持。

《门诊》

针对支架内血栓问题，在PCI术后应服用双联抗药物，但长期服用双联抗药物可能伴随着出血问题。因此DAPT持续的时长问题一直是讨论的焦点。STOPDAPT研究等临床试验显示，Xience支架在置入1个月后中断、3个月后停用DAPT治疗是安全的，请您分析使用Xience支架后短期DAPT适用于哪些患者？

王海昌教授

临床DAPT治疗最大的困惑在于：指南要求12个月DAPT，但临床情况复杂多变，可能由于病情需要，坚持不到12个月，或者在12个月期间出现出血性并发症，或者患者自认为情况良好而自行停药。我们必须接受一个事实就是，不是每个患者都能够完成12个月的DAPT。在回顾性统计研究及临床观察中发现，部分中断DAPT的患者情况良好，因此反推出是不是可以到6个月时停用DAPT。Xience支架临床表现优异，对需要外科手术或出血风险高的患者能够减少DAPT时间，增加了安全性。需要注意的是，在决定停用DAPT或延长DAPT时，一定要有充分的依据。

李妍教授

非常同意王海昌教授所说的，不仅考虑到支架因素，还考虑到了中国实际、患者实际、以及指南推荐。在大多数情况下，我们很难去违背指南进行治疗。而随着PCI技术、DAPT药物以及支架的改进，临床医师一直也在寻求突破。在ACC 2017大会上，针对DAPT的时长有一场辩论，双方观点针锋相对：正方观点是越长越好，反方观点是越短越好。随着辩论的进行，我们发现，双方的论据支持其实是有差异的。对于正方而言，患者高龄、有复杂病变、缺血风险高，适合延长DAPT；而出血风险低、病变简单的患者更适合缩短DAPT。因此个体化治疗是最终的结论，需要评估患者出血与缺血风险，选择合适的DAPT方案。那么具体到患者，获得CE Mark短DAPT认证的Xience支架，能够让这部分缩短DAPT的患者在治疗时更加安全。

《门诊》

在整个支架的构成中，聚合物涂层无疑对患者的长期预后有着重要的作用。然而并不是所有的聚合物都一样，使用氟化共聚物涂层的Xience支架无论在支架内血栓率、内皮愈合、支架梁覆盖方面都有明显优势。请您结合相关研究谈谈Xience支架所用涂层的特点。

王海昌教授

对于PCI所用支架而言，在其完成机械支撑作用之后，不留下任何异物是我们追求的目标，BRS则是其中的代表。当前的临床应用中还是以DES为主，针对不同患者如何选用更安全、有效的支架是临床医师应该了解的。在临床试验中，由于影响因素较多，很难排除所有混杂因素去单独比较聚合物涂层的优劣，因此我们倾向于从总体去对支架进行评价，包括顺应性、通过性、对长期预后的影响等。有关Xience支架的临床试验范围广泛，覆盖人群更为多样，而其结果呈现一致性，Xience支架无论在不同的病变、人群中，还是在长期表现上都更为稳定。此外，在国内也有大量关于Xience支架研究，为在中国人群中的应用提供了证据。

李妍教授

之前大部分医师对聚合物涂层不太关注，后来发现即使PCI即刻效果很好，但仍有很多晚期支架内血栓的发生，人们开始关注到聚合物涂层在其中的作用。对于聚合物涂层，其致炎性是研究首先考虑的重点，因此在后续改进中出现了涂层可降解的BP-DES和继续对聚合物涂层改进的DP-DES。Virmani教授是研究DES的权威专家，我个人也曾与她进行深入交流，发现不同的聚合物涂层在血栓附着、血小板聚集方面都有着显著的不同。她在JACC发表的多篇关于聚合物涂层的动物实验文章显示，使用氟化共聚物涂层的Xience支架相比其他DES显著降低血小板聚集水平，而同时有更高的白蛋白吸附率。此外，我认为聚合物涂层的稳定性也至关重要，随着时间推移不会出现剥脱等情况而导致额外的炎症反应。现在广泛争论的BP-DES还是DP-DES好，由于不同的DP之间存在差异，不同的BP之间也存在差异，目前尚无法确定的说，孰优孰劣。但至少目前证据显示，氟化共聚物DP以Xience支架平台所做的临床试验，与其他BP-DES比较时，证实了其良好的有效性与安全性。

END

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