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欧洲血脂管理的风向标——2017 EAS共识专家访谈

Clinic門诊新视野  · 公众号  · 医学  · 2017-05-25 23:30

正文

编者按: 在最近召开的欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)2017年年会上,EAS发布了低密度脂蛋白导致动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的共识声明。该共识对200余项不同类型研究进行的荟萃分析一致证实,低密度脂蛋白(LDL-C)绝对水平与ASCVD风险呈显著的剂量依赖性对数线性相关,且随暴露于LDL-C的时间延长,风险升高。遗传学研究和随机干预试验亦一致证实,通过任何机制降低血浆LDL颗粒浓度均可获得与LDL-C绝对降低成比例的ASCVD风险降低。该共识发布引发了全球血脂领域的广泛关注,《门诊》杂志邀请首都医科大学附属北京安贞医院刘宇扬教授主持,请我国心血管领域的知名专家复旦大学附属中山医院钱菊英教授和中南大学湘雅二医院彭道泉教授从不同角度深入解读该共识的发布背景、亮点并探讨其对血脂理论和临床实践的可能影响。


近年来随着非他汀类药物临床研究进展,国内外血脂指南也在不断更新,2016年刚刚发布了ESC/EAS血脂异常管理指南,您能否谈一下为何EAS会在如此短的时间间隔内又发布了低密度脂蛋白导致动脉粥样硬化性心血管疾病的共识声明?



彭道泉教授: 尽管目前已经有非常多的证据证实富含胆固醇的LDL和其他包含apoB的脂蛋白与ASCVD发展直接相关,但仍有一部分人对LDL-C与ASCVD发展之间的因果关系有所怀疑。此外,由于证实LDL-C与ASCVD因果关系的干预研究多数是由他汀药物完成,有些学者认为只有他汀降低LDL-C才能更好地降低ASCVD风险,甚至有不少专家认为他汀多效性在降低ASCVD中起作用。因此有必要尽快统一认识,确定LDL-C是导致ASCVD的关键,而降低LDL-C是不同降脂药物产生ASCVD获益的根本,不同方式降低同样幅度LDL-C产生相同的心血管获益。这一共识是2016ESC指南的重要补充和纠正,为ASCVD的“胆固醇原则”划定了最后的基调,为制定新的降脂治疗指南提供重要参考,并为新药审批的监管机构提供指导。



作为我国血脂领域的知名专家,您认为EAS这项新共识中有哪些值得临床医生关注的亮点、提法或推荐?该共识相对2016年ESC/EAS指南有哪些主要更新点?



彭道泉教授: 2016 ESC/EAS指南指出TC和LDL-C水平降低带来相应的梯度性CVD风险降低。而EAS共识指出,LDL-C水平与心血管风险呈剂量依赖性对数线性相关,LDL-C是ASCVD的致病因素,与AS存在因果关系。

2016 ESC/EAS指南认为将LDL-C降低到尽可能低的水平可能是恰当的,在CV极高危的患者中强化降脂的绝对获益更大。而EAS共识明确指出,无论患者CVD风险大小,以LDL受体为主要靶标的药物(如他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂等)所获得的LDL-C水平越低,临床获益越大。

2016 ESC/EAS指南将ACS和PCI患者单独列出,推荐入院后早期给予负荷量他汀治疗,仍然认为大剂量他汀短期应用可获得额外益处,也间接认同他汀降脂外效应能产生心血管病保护。而EAS共识对基因流行病学研究结果进行了系统回顾,认为不同途径降低同等幅度LDL-C在风险降低方面无差异,降低LDL-C所产生的心血管风险降低比例取决于治疗后LDL-C绝对降幅以及治疗持续时间。



该共识中提到,近年来的非他汀类药物研究IMPROVE-IT、SHARP研究都提示,在LDL-C降幅相同的情况下,他汀和依折麦布联合应用与单用他汀在心血管获益方面具有等效性。既然如此,在临床实践中为患者选择适合的降脂治疗策略时,我们如何做出选择?



彭道泉教授: 鉴于非他汀类降脂药物与他汀联合与单用他汀相比同等幅度LDL-C降低的情况下,在风险降低方面并无差异,因此在选择降脂策略时,我们只需要考虑三个问题,首先要考虑的就是降脂的有效性,这是实现强化降脂更多获益的关键和前提,众所周知,受限于他汀6%原则,他汀常规剂量翻倍所能带来的新增LDL-C降幅在6%左右,在他汀基础上加依折麦布可进一步降低LDL-C约25%, 相当于他汀增加剂量8倍以上。其二,安全性,这是患者能够持续治疗的重要保证。强化降脂获益与持续时间密切相关,时间越长获益越大。通过增加他汀剂量强化降脂会导致他汀的不良反应显著增加,不良反应是导致他汀治疗脱落的一个很重要的原因。而依折麦布通过肠道吸收和代谢,联合常规剂量他汀的良好安全性已经在临床试验中得到证实,因此,联合治疗是今后强化降脂的趋势。最后还要关注治疗的成本-效益,这是影响降脂治疗依从性的另外一项重要因素。国外同种他汀不同剂量价格相同,剂量增加不增加费用,而中国剂量翻倍则费用翻倍。研究显示10 mg他汀+10 mg依折麦布相当于80 mg他汀的降脂幅度,那联合治疗可明显降低(减少75%)强化降脂治疗的费用。中国依折麦布药物经济学评价结果显示:较他汀单药剂量加倍,中国患者使用依折麦布和他汀联合治疗的性价比更高。



从EAS共识出发,结合我国血脂异常管理指南的危险分层,您认为在我国的临床实践中哪些患者需要接受强化降脂治疗?








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