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主任提问：维生素 D 那么多种，日常补充用哪种？骨质疏松用哪种？

丁香园内分泌时间 · 公众号 · · 2024-06-06 19:58

正文

维生素 D 制剂包括普通维生素 D 和活性维生素 D，临床广泛应用于佝偻病、骨质疏松、慢性肾脏疾病等的预防和治疗，那么维生素 D 到底是一类什么药物？普通维生素 D 和活性维生素 D 又有何区别？临床该怎么选用？可能还有不少人不是太明白，今天就让笔者为大家总结一下。

人体如何获得维生素 D ？

人体获得维生素 D 的途径包括摄取食物中天然的维生素 D 及自身合成维生素 D ₃ ，婴幼儿还可以通过母体-胎儿的运转来获得维生素 D。

天然的维生素 D 有两种：包括动物来源的维生素 D ₃ 和植物来源的维生素 D ₂ 。植物油或酵母中所含的麦角固醇 (24-甲基-22 脱氢-7-脱氢胆固醇），经紫外线激活后可转化为维生素 D ₂ ；大多数高级动物（包括人类）的表皮和真皮内含有的 7-脱氢胆固醇经紫外线照射转变而自身合成维生素 D ₃ 。

正常情况下，人体的维生素 D 有 90% 是由皮肤经光照合成，10% 来自于食物（主要是肉类食物）。在阳光照射充足且肝肾功能正常的情况下，机体一般不需要额外补充维生素 D。

维生素 D 的作用有哪些？

人体内不论维生素 D ₂ 或维生素 D ₃ ，本身都没有生物活性，被称作普通维生素 D。普通维生素 D 在血循环中均与维生素 D 结合蛋白结合，其中一小部分沉积于脂肪细胞储存，大部分被转运往肝脏，首先在肝脏羟化成 25-羟维生素 D 即骨化二醇 [25- ( OH ) D ₃ ]，然后在肾脏进一步羟化成为 1,25-双羟维生素 D 即骨化三醇 [1,25 ( OH ) ₂ D]，才能发挥生理活性，骨化三醇是维生素 D 在体内的主要活性形式，被称作活性维生素 D。

肠粘膜细胞上分布有 1,25-双羟维生素 D 受体，1,25-双羟维生素 D 可以与受体结合促进肠钙吸收, 提高血钙浓度, 促进骨形成；成骨细胞是活性维生素 D 的重要靶器官，骨化三醇不论在体内和体外都具有 调节成骨细胞分化的活性作用 。

此外，活性维生素 D 可通过增加肠钙吸收间接地抑制甲状旁腺激素（PTH）的合成，也可直接 抑制甲状旁腺细胞增生 。

另外研究显示维生素 D 有多种骨外作用，可以调节细胞生长分化及具有免疫调节作用，对降低常见癌症的发生率、防止自身免疫性疾病及高血压、提高机体免疫力、减少感染性疾病的发生、调节胎盘的发育和功能、预防妊娠并发症的发生等方面均有作用；宫内及婴幼儿获得足够的维生素 D 还可降低 1 型糖尿病、哮喘等的发生率。

如果机体缺乏维生素 D，婴幼儿可导致 佝偻病 ，成年人可引起或加重骨质疏松症及引起 骨软化病 ，还可以引起肌肉疼痛和肌无力。除了骨骼和肌肉受影响外，如果维生素 D 水平持续不足的话，还会导致免疫功能低下，大大增加反复呼吸道及消化道等的感染、心血管疾病（高血压、冠心病等）、糖尿病、肿瘤等多种疾病的发生风险。

普通维生素 D 和活性维生素 D 有何区别？

（ 1）半衰期

普通维生素 D 半衰期长 ，大约 2～3 周，可持续地为合成人体代谢所需要的活性维生素 D 提供底物。

而活性维生素 D 及其类似物， 半衰期短 ，起效快速，但作用维持时间短，不能满足人体维生素 D 的持续供应，一般作为药物使用，不能作为基本健康补充剂。

（2）生物活性

普通维生素 D 是 没有生物活性的 ，不能被机体直接利用，需要在体内先后经过肝、肾转化才具备生物活性而发挥生理作用，因此肝肾功能不好的患者，服用普通维生素 D 往往效果欠佳。

而活性维生素 D 不需要经过肝肾的代谢转化 ，可以直接发挥生理功效，即便患者肝肾功能不好，也不影响其疗效。

（3）安全性

普通维生素 D 体内活化需要的 1α-羟化酶的合成受体内钙磷调节激素（主要是甲状旁腺激素 PTH）的严格调控，即使摄取较多的普通维生素 D 也很难升高血中的 1,25-双羟维生素 D 水平，这样使得普通维生素 D 作为一种 营养素 ，其安全剂量很宽，一般不会出现过量中毒的安全问题。

活性维生素D不是营养素，而是一种 激素类药物 ，进入体内后能直接发挥作用，生物活性强，有明确的量效关系，其安全剂量范围较窄，如同时摄入过高剂量的钙剂，可能出现高血钙和高尿钙的副作用。

因此 普通维生素较活性维生素更安全 。

（4）用途

普通维生素 D 临床主要只作为一种营养素，用于纠正维生素 D 缺乏及骨质疏松的预防。活性维生素 D 作为一种激素类药物，临床主要用于骨质疏松的治疗。

综上：普通维生素 D 和活性维生素 D 不能互相替代或视作等同。

临床上用于补充维生素 D 的药物有哪些？

（1）普通维生素 D

维生素 D 家族成员中最重要的成员是维生素 D ₂ 和维生素 D ₃ 。 维生素 D ₃ 和维生素 D ₂ 的作用没有本质性区别 。普通维生素 D 多数情况下是作为一种营养素，用于维生素 D 缺乏及骨质疏松症的预防。

2013 版《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议：

➤ 0～64 岁普通人群每天需补充维生素 D 400 IU；

➤ 65 岁以上的普通人群，因为缺乏日照或是摄入及吸收不好，每天需补充维生素 D 600 IU；

➤ 妊娠和哺乳期妇女每天需补充维生素 D 1500～2000 IU；

➤ 骨质疏松患者，每天维生素 D 的应用剂量应达到 800～1200 IU。

（2）活性维生素 D

目前临床上开发出的活性维生素 D 药物包括骨化二醇和骨化三醇及阿法骨化醇、帕立骨化醇等。

①骨化二醇：

口服后在肾脏进一步羟化成为骨化三醇，适用于骨质疏松症、佝偻病、骨软化症等代谢性骨病的治疗，还可用于血液透析所致的低血钙症。

每日一次口服，成人每日 50～100 微克（1 ～ 2 粒）或隔日 100 ～ 200 微克（2 ～ 4 粒）。

②骨化三醇：

具有完全生物学活性，无需经过肝、肾转化即可起效，因此适用于各类骨质疏松的治疗，尤其是合并肝、肾功能不全的患者。

该药使用的先决条件是足够但不过量的钙摄入量（约 800 mg/d，不应超过 1000 mg/d），在治疗开始时的需进行必要的补钙。因胃肠道对钙的吸收改善，部分患者在维持治疗期间可保持较低的钙摄入量。

③ 阿法骨化醇：

即 1- 羟维生素 D ₃ ( 1-OH-D ₃ ) ，服用后在肝脏被迅速转化成具有活性的骨化三醇。

这一转化过程十分迅速，故阿法骨化醇的临床效应与骨化三醇基本一致。

由于阿法骨化醇无需肾脏 1α-羟化酶羟化，故可用于肾性骨病；此外，老年患者因肾脏 1α-羟化酶活性几乎消失，而普通的维生素 D 类药物需要肾脏 1α-羟化酶进行活化，故阿法骨化醇尤其适合老年人补充维生素 D 。

④ 帕立骨化醇

是一种人工合成的具有生物活性的维生素 D 类似物。通过与维生素 D 受体（VDR）结合，引发维生素 D 反应通路的选择活化产生生物学作用，起到调节钙和磷酸盐代谢的作用。

临床制剂一般是帕立骨化醇注射液，经由血液透析通路给药。

用于治疗接受血液透析的慢性肾功能衰竭患者由于肾 1α-羟化酶缺乏造成肠钙吸收不足，导致低血钙刺激甲状旁腺增生而引起的继发性甲状旁腺功能亢进。

（3）维生素 D 复方制剂

① 维生素 AD 丸

是一种人工合成的维生素 AD 制剂，主要作用是预防和治疗维生素 A、D 缺乏症，如佝偻病、夜盲、小儿抽搐等。

② 鱼肝油丸F

是补充维生素 AD 的另一种制剂，是从鲨鱼、鳕鱼等深海鱼类的肝脏中提炼出来的脂肪，有腥味，主成分是维生素 A 和 D，用做预防和治疗维生素 A、D 缺乏症。

③ 碳酸钙 D3 片

是一种专为补充人体所需钙质和维生素 D ₃ 而设计的复方补钙剂。这种药物以其独特的配方，结合了碳酸钙和维生素 D ₃ 两种主要成分，为人体提供所需的钙质，每片含有 125 IU 的维生素 D ₃ ，有助于人体对钙的吸收和利用，从而增强补钙的效果。

④ 阿仑膦酸钠维 D ₃ 片

主要成分为阿仑膦酸钠和维生素 D ₃ ，两种成分共同发挥着改善骨质疏松症的作用，阿仑膦酸钠可以抑制破骨细胞的生成，从而使骨量逐渐增加，维生素 D ₃ 促进机体对钙的吸收。

哪些人需要补充维生素 D？

（1）维生素 D 缺乏主要发生在受日光照射不足（如室内工作、夜间工作、在家中或养老院里长期足不出户）、缺少食物来源（以素食为主）的人群中，尤以婴幼儿、家庭妇女、老年人多见。另外也可见于长期使用可加快体内维生素 D 分解代谢的药物（如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等）的人群及曾接受过减重手术者、慢性肾脏病、肝功能衰竭等人群。此类人群需要补充维生素 D。

（2）妊娠和哺乳期女性、有跌倒史和（或）有非创伤性骨折史的老年人、肥胖者（体重指数 ≥ 30 kg/m²）、佝偻病、骨软化症、骨质疏松、甲状旁腺功能亢进症等人群往往需要维持维生素 D 营养状态需要补充维生素 D。

如何安全补充维生素 D？

维生素 D 虽然对很多疾病都起到了预防作用，但如果超量也会造成中毒。当血清维生素 D 水平达到 100 ng/mL（250 mmol/L）为维生素 D 过量，达到150 ng/mL（375 mmol/L）为中毒。

初期症状为厌食，恶心和呕吐，继而出现尿频、乏力、神经过敏和瘙痒，肾功能受到损害，出现尿比重降低、蛋白尿、管型及氮血症，全身软组织钙化（包括冠状血管和心脏瓣膜）、严重者肾衰竭、心律失常、昏迷、甚至可能死亡。

维生素 D 缺乏症治疗方案应根据患者特征、病情、维生素剂型以及季节等综合考虑。维生素 D 缺乏症骨病患者的治疗目为使用足够剂量以确保矫正维生素 D 缺乏，及时改善维生素 D 缺乏症临床后果并避免维生素 D 中毒。

主任提问：维生素 D 那么多种，日常补充用哪种？骨质疏松用哪种？

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