卵巢癌的内科诊疗策略

妇科肿瘤包括卵巢癌、卵巢生殖细胞肿瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、恶性滋养细胞肿瘤、阴道癌等

本片将主要分享卵巢癌的内科诊疗策略！

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卵巢癌是国际上妇女5种较常见肿瘤之一，为第4位恶性肿瘤死亡的原因。卵巢肿瘤中大多数为卵巢上皮兼职来源，包括多种组织类型。上皮性卵巢癌最常见，生殖细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤较为少见。卵巢癌的发病率随年龄增长而增加，高发年龄为56~60岁。治疗的主要目标是治愈：手术分期和细胞减灭术，继而紫杉醇/铂类等联合化疗。复发患者的主要目标是减轻症状和提高生活质量，化疗可以延长生存时间。治疗的最终结果可以使得25%~35%的卵巢癌患者长期存活，5年生存率从20世纪70年代的30%提高至大于50%。本章主要讨论卵巢上皮癌。

一、诊断要点

（一）临床表现

1.症状  早期患者症状隐蔽，无任何不适。随着肿瘤的增长和腹水的出现，患者可感到下腹不适或盆腔下坠感、腹胀或扪到盆腔或下腹肿块，晚期可出现不全性肠梗阻或盆腔压迫症状、或由于肿瘤迅速生长，患者营养不良及体力消耗，会呈现贫血、消瘦及形成恶病质的体征。绝境前妇女会出现月经不调等。颗粒泡膜细胞瘤或含睾丸母细胞瘤可有高雄激素或雌激素症状，如月经不调、绝经后出血、出现男性第二性征等。阴道出血也可由肿瘤间质黄素化引起。生殖细胞瘤生长迅速，常伴腹痛、发热或肿瘤坏死扭转等急腹症。

2.体征 早期卵巢恶性肿瘤患者，只有在肿块体积超出盆腔后才能偶然发现，或者在妇科检查时发现盆腔肿块。并发腹水者腹部可叩到移动性浊音。有时在锁骨上、腹股沟部位可扪及肿大的淋巴结。

（二）检查手段

1.细胞学诊断

包括脱落细胞学检查和细针穿刺吸取法。腹水中查到癌细胞是初步的诊断依据，准确率一般达70%~80%，但应和晚期胃肠道肿瘤鉴别。临床拟诊为卵巢恶性肿瘤而在鉴别诊断上有困难者，可经阴道、直肠陷凹、腹部进行穿刺吸取细胞检查，并可以从浅表淋巴结获取细胞检查。

2.影像学检查

B超、CT扫描和MRI检查可提供肿瘤的部位、大小、与周围组织的关系、肿瘤的性质和范围。

3.肿瘤标志物测定

CA125为血清卵巢上皮癌相关抗原，在80%~90%的上皮癌尤其是浆液性腺癌中升高（正常值为35U/ml），且常随病情进展或好转而出现升高或降低，复发病例有可能先于临床复发数月二升高，临床上常作为卵巢癌病情诊断检测和判断疗效的一个指标。甲胎蛋白（AFP）是否升高，取决于肿瘤组织中是否有内胚窦瘤成分。对卵巢内胚窦瘤（卵黄囊瘤）有特异性价值，或对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中混有卵黄囊成分者，均有诊断意义。人绒毛膜促性腺激素（HCG）是卵巢绒癌和含绒癌成分的生殖细胞瘤的标志物。血清乳酸脱氢酶（LDH）可作为卵巢无性细胞瘤的标志物。

4.剖腹探查或腔镜探查和肿瘤的组织学检查

是最后的诊断及分期依据。

（三）TNM分期

卵巢癌分期应以手术分期为准。对于早期癌，只有在剖腹探查中通过盆腹探视才能了解病变性质、病灶大小、播散和转移的范围，再结合细胞学检查（腹水或冲洗液和（或））组织病理学检查（冷冻切片），才能决定手术的可能性，以提高肿瘤减灭术的彻底性，并对术后的辅助治疗起到肯定的指导作用。现介绍FIGO分期标准。

国际妇产科学联盟（FIGO）卵巢癌分期标准（下表）

二、治疗原则

1.早期卵巢癌

患者的初次治疗取决于全面手术分期后的危险因素评估。低危险因素（IA/IB期、非透明细胞癌、分化好或是交界处肿瘤）的患者术后可以不加用铂类为主的化疗。但是铂类为主的术后辅助化疗可使具有高危险因素（IC期、II期、分化2~3级，透明细胞癌）的患者受益。大部分患者可采用3~6个疗程的卡铂和紫杉醇化疗，但虚弱患者可采用卡铂或紫杉醇单药短期化疗。

2.晚期卵巢癌

80%的患者在诊断时已是晚期病例，需要采取多学科综合手段进行治疗。初次手术是诊断、病理分期以及治疗（根治性的肿瘤细胞减灭术）的基础。术后应该常规给予化疗。新辅助化疗后再行经腹肿瘤减灭术的意义仍处于试验阶段。对于初次手术未能彻底减灭肿瘤细胞，并对化疗有效的患者，给予“间歇性”肿瘤细胞减灭术是合理的，目前II~IV期患者推荐的术后化疗方案为：6个疗程卡铂+紫杉醇静脉用药。

三、治疗策略

（一）新辅助化疗

对于年龄较大（＞85岁）、内科合并症无法手术者，或妇瘤科医生术前评估直接手术难以达到满意的肿瘤细胞减灭术（单个残留灶＜1

者，建议行2~3个疗程术前新辅助化疗。方案采用静脉化疗为主，紫杉醇/卡铂方案（详见后）。

（二）早期卵巢癌的化疗

经全面分期手术后，约30% I期肿瘤提高了分期。早期癌包括I、II期。IA期、肿瘤分化好（1~2级）、非透明细胞癌是影响预后的低危因素，术后化疗对其5年生存率无改善，因此不必采用辅助治疗，可临床随诊。如肿瘤复发或肿瘤标志物CA125等升高后再给予化疗。IC和II期、肿瘤分化差、腹水内发现癌细胞、肿瘤和周围组织有粘连或透明细胞癌是影响预后的高危因素，应予辅助治疗。目前推荐紫杉醇与卡铂联合化疗，一般3~6个疗程。

注意事项：

（1）患有肾功能不全或末梢神经病变者应慎用顺铂。

（2）顺铂每疗程剂量≥50mg/㎡时，治疗同时需水化利尿。

（3）腹腔化疗对术后残留≥2 cm者疗效差；可能有20%~30%患者术后因腹腔粘连而致药物分布不均。无论是插管或采用腹腔化疗装置或腹腔穿刺的方法，都可引起感染、脏器损伤等并发症。

（三）晚期卵巢癌的化疗

晚期卵巢癌术后需行多疗程化疗，目的是继续杀灭残存的肿瘤灶，如果仅重视手术而忽视化疗，晚期患者几乎不能治愈。随着化疗的进展，晚期患者生存率逐步提高。

根据肿瘤和患者的个体情况选择适当的化疗药物、方案、剂量和疗程。化疗中应仔细观察疗效和毒性，一般化疗疗效均在1~2个疗程中出现，如2个疗程后无效，应及时更换治疗方案。

70%~80%的患者对初次治疗有反应，但是卵巢癌复发非常普遍，需要进一步的治疗控制疾病、缓解症状并维持生活质量。

1.PC方案

-紫杉醇 175mg/㎡，ivgtt（3h）,第1天

-卡铂AUC=5~7.5，ivgtt（1~3h），第1天

-每3周重复1次

2.PP方案

-紫杉醇 135mg/㎡，ivgtt（3h）,第1天

-顺铂 75mg/㎡，ivgtt，第1天

-每3周重复

3.DC方案

-多西他赛35~40mg/㎡，ivgtt（1h）,第1天

-卡铂AUC=5~7，ivgtt（1~3h），第1天

-每3周重复

4.CAP方案

-顺铂30mg，ivgtt，第1~3天

-表柔比星 50mg，ivgtt，第1天

-环磷酰胺 400mg，ivgtt，第1~3天

-每3周重复

5.紫杉醇和顺铂静脉腹腔化疗

-紫杉醇 135mg/㎡，ivgtt（24h）,第1天

-顺铂 100mg/㎡，ip，第2天

-紫杉醇 60mg/㎡，ip，第8天

6.卡铂

-卡铂 AUC=5，ivgtt，第1天

【说明】①PC方案是卵巢癌标准治疗方案。②上述PP和DC方案作为卵巢癌的备选方案。③因价格便宜，CAP方案在国内仍在应用。④2006年发表的GOG172临床试验结果显示，紫杉醇和顺铂联合的静脉和腹腔化疗途径方案能提高总生存率和无进展生存时间，但副作用较大。⑤单药卡铂用于体弱者，以减少副作用。

（四）复发卵巢癌的化疗

挽救治疗的选择取决于治疗五金展期间：初次化疗结束后6个月内出现肿瘤复发为铂类耐药复发，6个月后出现复发为铂类敏感复发。铂类敏感病例复发，临床上给予其他化疗方案（铂类+吉西他滨，铂类+脂质体多柔比星）或者再度尝试一线化疗方案（如PC）均能获得显著的疗效，选择方案时主要考虑毒副作用。细胞毒性药物对于铂类难治病例有一定效果，可考虑应用的细胞毒性药物包括：拓扑替康、脂质体质多柔比星、依托泊苷、吉西他滨、奥沙利铂、异环磷酰胺、去甲长春碱、六甲蜜胺等。15%~25%的患者可有短期的部分疗效。目前尚没有结论称某种联合化疗的疗效能化于单药化疗。序贯单药治疗疗效较好，因为联合化疗的相关毒副作用更甚。放疗也能获得姑息性的治疗效果。铂类耐药化疗方案如下。

1.紫杉醇

-紫杉醇80mg/㎡，ivgtt，每周1次

一疗程持续4~8周

2.拓扑替康

-拓扑替康1.0~1.5mg/㎡，ivgtt（10min或30min），第1~5天

-每3周重复

3.脂质体多柔比星

-脂质体多柔比星35~50mg/㎡,ivgtt（1h），第1天

-每4周重复1次

4.吉西他滨

-吉西他滨1000mg/㎡，ivgtt（30min），第1天

-每4周重复1次

5.依托泊苷

-依托泊苷50~100mg/㎡，po，第1~14天

-每3~4周重复1次（直到肿瘤进展）

6.异环磷酰胺和含异环磷酰胺的联合化疗

-异环磷酰胺1000mg/㎡，ivgtt（持续），第1~7天（用美司钠保护泌尿系）

7.异环磷酰胺+紫杉醇

-异环磷酰胺1500mg/㎡，iv(1h)，第2~5天（用美司钠保护泌尿系）

-紫杉醇175mg/㎡，ivgtt（1h），第1天

8.异环磷酰胺+米托蒽醌

-异环磷酰胺1500mg/㎡，ivgtt（1h），第1~3天（用美司钠保护泌尿系）

-米托蒽醌10mg/㎡，ivgtt（30min），第1天

9.白蛋白紫杉醇周疗

-白蛋白紫杉醇120mg/㎡

【说明】①对于一线未使用过顺铂的化疗者，二线化疗仍可使用铂类联合方案。②一线化疗顺铂敏感者（化疗有效并化疗结束后6个月复发），可选择顺铂联合方案。对于顺铂耐药肿瘤，很少再对顺铂联合方案有效，可选择与顺铂无交叉耐药的药物。

以上内容来源《肿瘤内科诊治策略》第3版-第十六章妇科肿瘤(吴令英 吴小华）

（来源：肿瘤资讯 2017-05-14 ）