孕 32+ 周突然自觉胎动减少，这个原因你可能想不到

上个周二下午在专家门诊坐诊时，接诊了一位孕 32 ⁺³ 周的孕妈妈，15:47 进的诊室，自诉胎动减少 2 小时。当时，我拿上多普勒立即给她听胎心，找了大约半分钟，胎心大概在 80～90 bpm，职业敏感性告诉自己情况不对，立即拉着孕妈妈往彩超室飞奔而去，插队看了一下胎心和血流，彩超报告：胎心率：69 次/分； 脐动脉舒张期频谱反向 （见图 1）。

图 1 门诊产科超声报告

图源：作者提供

来不及看胎儿的其他信息，立即通知手术室和科室副主任，开通急诊剖宫产手术绿色通道，同时又拉着孕妈妈迅速跑到手术室，16：00 进手术室，紧急沟通后急诊剖宫产。

在全身麻醉下行子宫下段剖宫产术，于 16 时 07 分以头位助娩一活女婴，脐带绕颈，体重 1490 g，身长 44 cm，新生儿 Apgar 评分 6 分、9 分、10 分，羊水清亮，约 600 ml，胎盘胎膜自然娩出，胎盘胎膜娩出完整，脐带细，扭转呈螺旋状，约 10 cm 长脐带苍白呈缺血状态（见图 2）。

图 2 术中脐带过度旋转

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术后将胎盘和脐带送病理检查，病检结果回报：

孕 32 ⁺³ 周单胎胎盘组织，胎盘成熟度与孕周相比过度成熟。

① 绒毛合体细胞结节增多，绒毛黏附聚集, 末端绒毛发育不良，提示母体血管灌注不良 (MVM)；

② 局灶绒毛陈旧性梗死，蜕膜血管病变，提示母体血管灌注不良 (MVM)；

③ 慢性绒毛膜羊膜炎，1/2 期，1/2 级；

④ 脐带 2A1V，脐带水肿，局灶可见血管外出血，距离脐带根部约 8 cm 脐动脉管腔内充满血凝块，考虑脐动脉血栓形成可能。

脐带血栓又称脐血管栓塞，临床发生罕见， 国外学者报道发生率为 2.5～4.5/10000，死胎尸检中的发生率为 0.1%，在高危妊娠患者中的发生率约为 0.4%。脐静脉血栓较单脐动脉或双脐动脉血栓更为常见。脐静脉血栓发生率为 85%，单纯脐静脉血栓发生率为 62%，合并单脐动脉或双脐动脉血栓发生率为 23%。患者仅有动脉血栓形成，无静脉血栓形成仅 15% 的病例。有学者对 317 例单胎妊娠、无染色体异常或结构畸形的自发性胎死宫内的胎儿进行尸检，有 32 例发现脐血管血栓形成。其中男性胎儿较女性胎儿发病率较高，右侧脐动脉血栓更常见。

目前导致脐血管发生血栓的病因并不明确。 有学者提到通过 Virchow 的三联征进行解释，即血流速度降低、高凝状态和血管异常。高凝状态可能与遗传性或获得性母体或胎儿血栓形成倾向有关。 内皮损伤 可能是由于母婴感染或胎粪引起的血管坏死。 血管内淤血 可能是由于机械性或解剖学上梗阻有关，如脐带过长、真结、过度扭转、羊膜带/脐带插入异常及胎儿血管扩张。 脐带的机械性或解剖异常 大致原因有：（1）脐带受压、脐带帆状附着，在胎膜上行走缺乏华通胶保护，易受压形成血栓；（2）脐带严重感染导致血栓形成；（3）脐带血管扭转、狭窄、打结等均可引起栓塞；（4）经脐带血管内穿刺、输血引起血肿。此外，还有研究发现脐带血栓的形成还可能与感染、胎儿凝血功能异常及孕妇血糖异常、吸烟等因素有关。

脐带血栓并没有特异性临床表现，当血栓导致脐带血流受阻时，可能出现胎儿宫内的急性或者慢性缺氧，导致 胎儿生长受限 或者 胎死宫内 ， 临床上可能表现为胎动减少甚至胎动消失 。

脐带血栓发病率虽然很低，但临床上对胎儿危害可能极大，现有临床研究认为 超声检查是首选的诊断方法 ，其超声表现为：（1）早、中孕期检查时胎儿为双脐动脉，到晚孕期时胎儿膀胱一侧未显示脐动脉血流信号；脐带游离段示一根脐动脉内径变细，未探及血流信号，另一根脐动脉内径正常，可探及血流信号；脐动脉周围可见弯曲的 「C 形」 脐静脉包绕，看起来像「一只手抓住的橙子」；（2）大部分病例可见脐带 过度螺旋 ；（3） 少数病例可合并胎儿 FGR ；（4）胎儿宫内窘迫时超声表现为脐动脉阻力指数增高（S/D、RI、PI 值增高）， 甚至出现脐动脉舒张期血流消失或反向 ，大脑中动脉阻力指数降低（S/D、RI、PI 值减低），生物物理学评分低于 ７ 分， 严重时可见胎心率异常（胎心 ＜ 120 bpm 或 ＞ 160 bpm)。

脐带血栓亦没有特异性实验室标记物，妊娠状态下母体呈高凝状态，往往有血栓形成倾向，若合并抗凝血酶原、蛋白 S 或蛋白 C 表达失衡则易导致纤溶系统紊乱，造成血管栓塞。近年来有研究发现基因突变引起的凝血因子、凝血酶原以及亚甲基四氢叶酸还原酶的功能缺失，可成为血管栓塞的易感因素。

目前，针对脐带血栓没有相关的指南及专家共识指导临床处理，也没有大样本研究明确不同孕周是否终止妊娠或者期待治疗。 对于有胎动减少、胎心监护异常以及超声提示的上述异常情况，有生机儿则需要积极剖宫产终止妊娠。

对于临床孕周偏小，出生后无法存活的病例， 则需要知情同意下选择期待治疗 ，密切监测超声指标、胎动、电子胎心监护、凝血相关变化等，密切的随访也许可以避免不良围产期结局，但死胎可能没有任何征兆。因此必须交代不良围产期结局发生的可能。