新青年病例版考试辅导病例（十）冠脉支架植入后行直肠癌根治术麻醉管理一例

分析：

根据《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识（ 2020）》推荐：（1）植入药物洗脱支架（ drug-eluting stent，DES）者，择期非心脏手术最好推迟1年，3个月内不推荐进行需要中断双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）的择期手术；(2）近期心肌梗死（术前8~30 d内发生的心肌梗死）接受DAPT的限期手术，如肿瘤，建议尽可能 6 周后考虑。对于接受 PCI 者，无论支架类型，尽可能 DAPT 1个月后考虑手术。

该患者为肿瘤患者，手术为限期手术，本次入院完成手术符合指南要求，但围术期停用抗凝剂存在支架内血栓形成、再发心肌梗死风险，麻醉风险增加，需术前与患者及家属充分沟通该风险。

心内科会诊：因消化道肿瘤为限期手术，继续停用抗血小板药物治疗。告知手术必要性及围手术期冠心病心绞痛、支架内血栓及心肌梗死等相关风险。可考虑使用低分子肝素桥接抗凝方案。术后出血停止后及时恢复抗血小板药物治疗。遂转入普外科，低分子肝素4000U皮下注射Q12h桥接，行外科术前准备。

2.该 患者该采用何种麻醉方式？

冠心病患者接受非心脏手术时，需熟知心脏解剖、冠心病的病理生理，同时 术前应进行全面的心脏功能评估。根据患者的临床表现、既往病史（如心肌梗死、支架植入术等）、实验室检查（如心电图、心脏超声、心肌酶谱等）以及影像学检查（如 冠脉 CT 、 冠脉造影 等）， 术前合理调整心血管药物、 评估患者的心功能状态和手术风险。 麻醉管理的核心在于维持心肌氧供需平衡，避免术中和术后的心血管并发症，选择合适的麻醉方式，术中严密监测血流动力学变化，术后加强监护和镇痛管理，是确保患者安全度过围术期的关键。

一、 冠心病的 基础

冠状动脉有三根主要的血管，分别是左前降支，回旋支，右冠状动脉。其中左主干延伸出前降支及回旋支。前降支（ LAD）沿着心肌表面向前下方走行。主要供应左室的2/3前壁，左室的前侧壁以及心尖部和部分前间隔；回旋支（LCX）主要供应 左心房壁、左心室的外侧壁 、 部分前后壁 以及部分窦房结区域的血液；右冠状动脉（ RCA）主要供应左室下壁，右室前壁的血液供应。左主干（LM）如果发生病变，在治疗过程相对比较复杂，危险性也较大。

冠心病的病理生理： 冠状动脉狭窄引起心肌缺血进而造成的缺血性心脏病。缺血缺氧原因：冠脉供血不足；心肌耗氧量剧增。心肌缺氧缺血继发的病理生理变化：（ 1）左室收缩功能降低，心肌收缩力减弱，临床表现为左心衰、肺水肿甚至心源性休克；（2）血流动力学异常，每搏输出量、心排血量降低，左室舒张末压异常升高；（3）左心室重塑和扩大，梗死心室壁变薄拉长，非梗死室壁代偿性肥厚；（4）心肌修复和再生，坏死部位瘢痕组织形成

冠心病主要危险因素： 1.主要危险因素：（1）年龄和性别：男性多于女性（2）高血压：影响血流动力学（3）高血脂（4）糖尿病（5）吸烟：心肌梗死独立危险因素。2.次要危险因素：（1）肥胖（2）遗传因素（3）生活方式：缺乏运动、高脂饮食、饮酒（4）性情急躁。

冠心病的分型： 稳定型心绞痛和急性冠脉综合征，急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死

冠心病的治疗： 1.药物治疗：同二级预防（抗血小板药物治疗、使用β受体阻滞剂、控制血压血糖、降脂）。2.介入治疗（PCI）：经皮冠状动脉球囊血管成形术（PTCA）、经皮冠状动脉支架置入术（STENT）。3.冠状动脉旁路移植术（CABG）：心外科开胸直视手术。

二、双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）患者的术前安全把控

双抗治疗期间需要进行非心脏手术时，需要麻醉医生、外科医生、心血管医生根据支架内血栓风险级别、手术类型及距冠脉介入治疗 （ percutaneous coronary intervention，PCI ） 术后时间等共同抉择，具体要点 ： (1 ） 植入药物洗脱支架 （ drug-eluting stent，DES ） 者，择期非心脏手术最好延迟 1年 （ IB ） ， 3个月内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术； （ 2 ） 近期心肌梗死 （ 术前 8～30 d内发生的心肌梗死 ） 接受 DAPT的限期手术，如肿瘤，建议尽可能6周后考虑。对于接受PCI者，无论支架类型，尽可能DAPT 1个月后考虑手术。若接受高危出血风险手术，可考虑术前桥接治疗，若接受低危出血风险的手术，可继续DA 。 （ 3 ） 正在进行抗血小板治疗并且需要接受高风险出血手术的急诊患者，如单独应用阿司匹林者，多不停用，若接受 DAPT治疗者，保留阿司匹林，停用P2Y12受体抑制剂，术前酌情输注氨甲环酸，必要时输注血小板，但输注血小板的时间为氯吡格雷和普拉格雷停药后6～8 h、替格瑞洛停药24 h后； （ 4 ） 裸金属支架植入 30 d内、冠脉球囊扩张2周内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术； （ 5 ） 存在冠脉分叉病变、多枚及重叠支架、左心功能不全、肾功能不全等高危心肌缺血风险的心肌梗死患者，至少 DAPT治疗6个月后考虑非心脏手术； （ 6 ） 如需要采用深部神经阻滞或椎管内麻醉，氯吡格雷和替格瑞洛术前 5 d停药，普拉格雷术前7 d停药，拔除留置管后即刻可酌情恢复常规剂量抗血小板药物治疗，但冲击剂量的使用需间隔6 h以上； （ 7 ） 接受高危出血风险手术者，若为高血栓风险患者 （ 即冠脉球囊扩张 2周内、金属裸支架1月内、DES 6个月内、复杂多枚支架后1年内、心肌梗死后支架6个月内、曾有支架内血栓者等 ） ，特别是支架置入后 1个月内，建议术前进行桥接 （ ⅡB，C ） 的 2种方法 ： ①短效抗血小板药物桥接 ： 目前常用短效抗血小板药物为替罗非班，作用于 GPIIb/IIIa受体，快速、直接、完全抑制血小板的聚集。用法用量参考 ： 0.4 μg/(kg·min)(30 min静脉滴注 ） ，维持滴注速率 0.05～0.1 μg/(kg·min)，术前2.5～4.0 h停用，术后尽快恢复双抗。特别注意，采用短效抗血小板桥接治疗，需要有经验的心内科医生共同参与；②低分子肝素桥接 ： 术前 5～7 d停用DAPT后，采用低分子肝素皮下注射，术前12 h停用。

三、应用抗凝药物患者行区域神经阻滞的围术期管理

抗栓药物的围术期管理

患者冠脉支架术后1年，规律服用阿司匹林，氯吡格雷抗凝治疗，现胃部不适，大便潜血阳性，血常规未见明显异常，拟行消化内镜检查，如需活检至少需停药多久？

A 2天

B 3天

C 5天

D 10天

1.心脏病患者非心脏手术围术期心血管评估

心脏病患者非心脏手术围术期心血管评估 流程图

2 .是否需冠脉造影或冠脉CT检查

(1) 急性ST段抬高型心肌梗死患者； 非ST段抬高型急性冠脉综合征； 确诊的不稳定型心绞痛患者，需要进行冠脉造影； (2）拟行颈动脉内膜剥脱术等血管类手术患者，建议术前进行冠脉CTA或冠脉造影； (3）对于术前合并高血压、糖尿病及心电图（ECG）提示ST段改变并且接受中高危手术的患者，尤其曾经有胸痛、胸闷、心前区不适者，建议术前行冠脉CTA检查。 若提示左主干病变、分叉病变及主要分支严重狭窄，推荐术前进行冠脉造影以明确冠脉病变严重程度。 尤其对于术中可能出现意外行冠脉搭桥手术抢救的年轻患者，术前行冠脉造影可为心外科提供冠脉靶血管相关资料； (4）不推荐拟行低风险手术的冠心病稳定状态患者术前进行冠脉造影。

3.冠脉再通指征

非心脏手术术前冠脉再通指征根据2018年欧洲心脏病学会（ ESC）及欧洲心胸外科协会（EACTS）冠心病血运重建指南，术前冠脉再通指征包括： (1）左主干严重狭窄且为稳定型心绞痛的患者； (2）三支病变的稳定型心绞痛，且左心室射血分数（ LVEF）＜50% 时； (3）两支病变但LAD近端严重狭窄的稳定型心绞痛，其射血分数（ EF）低于50% 或无创检查提示明显心肌缺血的患者； (4）不稳定型心绞痛高风险或非 ST 段抬高型心肌梗死患者； (5）急性 ST段抬高型心肌梗死患者。 需要注意，低风险手术患者，指南认为术前冠脉再通并不能使患者获益，临床中常常需要根据具体患者情况进行综合考虑。