这个病例是如何成就我影像诊断三重天的？

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↓一起来看看这则病例 ↓

陈某，女，42岁，偏瘦，面色憔悴。

病史：平时腰痛，无其他特殊症状，1年前诊断为腰椎间盘突出，今腰痛加重3天入院。

检查项目：腰椎间盘平扫。

图1 腰椎间盘扫描定位图像

腰椎间盘扫描定位图像显示腰骶椎生理曲度存在T12椎体形态不正常，其椎体边缘硬化、变白，密度减低，腰椎诸椎体形态正常，无增生及破坏，L3/4，L4/5，L5/S1椎间隙未见变窄。

图2 椎间盘横断面靓图

现在，我们一层一层的看看这则病例的椎间盘影像吧~

图3  L3/4椎间盘影像图像

图4  L4/5椎间盘影像图像

图5  L5/S1椎间盘影像图像

• 腰椎间盘 影像所见 ： 横断面示L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘后缘清晰，未见异常软组织影向后膨出及突出，椎管及双侧隐窝未见狭窄，硬脊膜未见受压，黄韧带无明显增厚。椎管内未见异常密度影。椎旁未见异常软组织影。

• 影像意见 ： L3/4，L4/5，L5/S1椎间盘未见异常。

到这里，T12还要不要管呢？T12又要怎么解释呢？

思考思考，我诠释不了

然而，每一位放射科医都有一本影像大全，逐个思考，一一排查：

1.在定位像向上看T12椎体比L4更严重，L4椎体病变却没有累及椎间盘，腰椎诸椎间盘未见窄。 T12与L4之间为什么呈跳跃性骨质破坏？

2.首先排除结核，结核好发于腰椎没错，但是不会呈跳跃性，询问病史也没有结核症状，无咳嗽、咳痰、发热、盗汗等。结核还有一个特征就是冷脓肿，椎旁软组织并没有任何表现。

考虑化脓性骨髓炎？主要表现为骨质增生、破坏，但诸椎体并无增生表现。

3.会不会是恶性肿瘤转移呢？ 在“影像大全”里搜索到肺部恶性肿瘤容易转移至椎体。建议再做一次腰椎CT螺旋扫描，并且要包括T12。

重理思路，寻找新路子

图6  腰椎螺旋正位和侧位定位像

腰椎螺旋正位定位像 显示右上肺门见不规则状高密度阴影，边缘欠规整，并可见短毛刺征。

我故意将扫描范围加长，目的是为了不用重拍胸部平片，这样不仅可以辅助我对椎体的诊断，还省去了患者的平片费用。

图7  T12骨窗， 椎体体积呈膨胀性破坏，密度不均，可见骨质呈软组织影

图8 T12软组织窗， 硬膜囊轻度受压，椎管前后径较上下约显窄；双侧附件未见受累，椎旁未见异常软组织影

揭晓谜团，恍然大悟。

综上所述： T12、L4多发椎体病变，性质多考虑为椎体转移瘤。

每位放射科医生都有一个最强大脑，大脑里都装有一本影像大全，引导我们做出正确判断：

从 第一境界 ：“昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路。”作为医务者,首先要有执着的追求,不弄明白不罢休的态度，明察秋毫，了解病变的概貌，明确目标与方向；