左心室辅助装置（Left ventricular assist device，LVAD）已成为晚期心衰患者的长期治疗方案之一。然而，LVAD植入后右心衰竭的发生率仍较高，约为10-40%，且与不良预后密切相关[1]。尽管在技术上，对合并右心衰竭的晚期心衰患者，实施双心室辅助是可行的，但与单独LVAD治疗相比，持久的双心室机械循环支持会显著增加术后的短期与长期并发症，降低患者生活质量，管理上也更为复杂[2]。因此，对于LVAD植入候选者，术前行右心室（Right ventricular，RV）功能评估是基本要求，应尽最大的努力优化右心功能，以改善这类人群的预后。
本期，
北京安贞医院心内科刘彤教授
将就
“左心室辅助装置植入前右心功能的评估和优化”
这一主题与大家共同探讨“左心室辅助装置植入前右心功能的评估方法和优化策略”。
图1 根据植入时的INTERMACS分组，未发生严重右心衰竭（Right heart failure，RHF）的生存曲线（来源：J Heart Lung Transplant. 2017;36:1080-1086.）
图2 INTERMACS临床分组（来源：(2017). Perspectives in Cardiovascular & Thoracic Surgery Volume V: Mechanical Circulatory Support & Heart (Lung) Transplantation. ）
左心室辅助装置植入后右心衰竭的病理生理机制
LVAD植入后导致RHF的病因是多方面的[3]
。首先，晚期心衰患者常存在右心室功能不全，LVAD植入去负荷了左室，但也同时改变了右心室的血流动力学环境：前负荷的突然增加使得“边缘”右心室功能不再能耐受；LVAD对左心室卸载（经尖端流量，而非经主动脉流量）所引起室间隔的机械不同步，改变了右心室的几何形状和容积，破坏了心室间的相互依赖，导致右室功能不全。其次，术中体外循环（Cardiopulmonary bypass，CPB）所致心肌钝抑、血管麻痹，心包切开后限制力的丧失和心肌扭转，也会损伤右心室的功能[4]。尽管LVAD在启动后的有效左室去负荷，降低了肺静脉压和肺动脉压，改善了右心室的后负荷，但肺血管阻力（Pulmonary vascular resistance，PVR）在 LVAD 植入后仍可持续
升高数周到数月，延迟了LVAD对右室的即刻积极作用[5]。
图3 RHF的机械机制。分为四个主要类别：前负荷过重、后负荷过重、收缩力减弱和弹性减弱，这些机制也经常共存（来源：
N Eng J Med. 2023;388:1111-1125.
）
右心衰竭的定义与分类
2024年欧洲临床专家共识中，LVAD相关右心衰竭定义更新如下表[1]：
图4 左心室辅助装置植入后右心衰竭的最新定义（来源：
European Journal of Heart Failure (2024)26, 2304-2322.
）
左心室辅助装置植入后右心功能不全的预测因素
超声心动图评估
研究已证实，多个超声心动图参数可用于预测 LVAD 后RHF的发生。但三尖瓣环收缩位移（Tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）并不在其中。而通过多普勒测量三尖瓣环的峰值收缩速度，可预测RHF，其切点值范围为8.0至8.8cm/s。右心室扩张程度也是LVAD植入后RHF
的预测因子[6]，但这一指标更依赖于右心室的容量负荷。右心室与左心室末舒张基底直径比值（RV/LV比值）>0.72 作为右心室重构的替代指标，被证明可预测右心衰竭。右心室分数面积变化率与LVAD植入后RHF的相关性，则仍存在着一定的临床争议。三维超声心动图所测量的右心室容积也能预测RHF；相对应的，右室射血分数则没有预测能力。右心室游离壁纵向应变（Right ventricular longgitudinal strain，RVLS）也能提供LVAD后RHF的预后信息：Cameli等人[7]的研究显示，低RVLS值可预测LVAD术后RHF的发生；该研究中，接受主动脉内球囊泵（Intra-aortic balloon pump，IABP）支持后RVLS改善的患者，术后未发生RHF。
另一方面，由于所有这些参数，包括那些血流动力学衍生的参数，均易受到前负荷和后负荷条件的影响而波动，因此我们依然缺乏评估右心室功能的超声心动图金标准参数和界值。总体而言，预测 LVAD 植入后右心衰竭发生的超声心动
图参数
主要包括了反映右心室容积超负荷的标志，尤其是与左心衰竭严重程度相关的参数。
图5 超声心动图预测LVAD后RHF的参数（来源：
European Journal of Heart Failure (2024)26, 2304-2322.
）
有创血流动力学评估
多项研究证明，右心房压（Right atrial pressure，RAP）升高（>15 mmHg）作为代表右心室前负荷的指标，是LVAD后RHF的标志。降低的平均肺动脉压（Pulmonary artery pressure，PAP）伴右室收缩功能受损，以及增高的肺血管阻力PVR，均是预测RHF的潜在因素。其它来自右心导管检查的参数，譬如术前右心室搏动工作指数（RV stroke work index，RVSWi）>300 mmHg×ml/m²，可降低围术期右心室辅助装置（Right ventricular assist device，RVAD）植入的风险。此外，右心房压/肺毛细血管楔压比值（RAP/PCWP）>0.63 和肺动脉搏动指数（Pulmonary artery pulsatility index，PAPi）<1.85，近年来也被认为与LVAD后RHF的风险增加有关[8]。
图6 预测LVAD后RHF的血流动力学参数（来源：
European Journal of Heart Failure (2024)26, 2304-2322.
）
左心室辅助装置植入前右心功能的优化
LVAD有效卸载了左心室，但右心室必须适应新的血流动力学环境，既面临额外的前负荷增加，又受益于后负荷的减少。因此，LVAD对右心室功能的影响既有支持作用，亦存在有害作用；有害效应通常在术后立即显现，而有益效应则会在数周到数月内逐渐出现。为使右心室的适应过程更加安全，应在LVAD植入前对右心功能进行优化。优化措施可通过药物治疗和/或暂时性机械循环支持来实现。
右心前负荷优化
在心脏外科手术中，中心静脉压（Central venous pressure，CVP）的升高与手术相关的死亡率密切相关，特别是围手术期死亡率、急性肾损伤和右心衰竭。因此，血容量的控制和优化即为心脏手术前的重要组成部分。长期暴露于过高的前负荷下，可能引致右室收缩功能受损。是故，在LVAD植入前，必须密切监测中心静脉压。尤其是CVP超过12mmHg时，常提示需充分利尿来减轻右心前负荷，为LVAD植入做好准备[9]。
右心后负荷优化
与左心相比，右心对后负荷的增加更为敏感。在LVAD植入前，通过优化左心功能，降低左心室充盈压力，可以减少从左心房传递到肺血管床的压力，从而减轻右心室的后负荷。研究表明，通过右心导管引导，使用正性肌力药物和利尿剂来优化患者的血流动力学指标（如减少肺毛细血管楔压PCWP）[10]可能非常有效。此外，术前使用磷酸二酯酶-5抑制剂（Phosphodiesterase 5 inhibitors，PDE5i）与LVAD术后正性肌力药物使用时间的延长相关，且可致术后早期RHF的发生率增加[11]。最后如前所述，RAP/PCWP是预测HeartMate 3泵植入后死亡率的一个重要指标，术前应适当调整[12]。
图7 LVAD术前接受PDE5i的患者与对照组相比，术后早期RHF的发生率升高（来源：
Circ Heart Fail.2019 Jun;12(6):e00537.
）
临时机械循环支持（IABP）优化右心功能
有两个临床研究支持IABP能优化LVAD患者的血流动力学。在Ntalianis等人[13]的病例报道中，使用股动脉途径行IABP的晚期双心室衰竭患者，其右心功能相关参数（右心室做功指数、右房压、三尖瓣环位移和肺动脉压）有所改善。且该报道中，随后的LVAD支持者均未出现右心衰竭。Tanaka等人[14]采用锁骨下动脉途径IABP发现，机械循环支持能改善慢性心衰急性失代偿患者的右心功能。这项研究中，使用IABP支持的患者与未使用者相比，LVAD术后ICU住院时间较短，血流动力学表现更好。INTERMACS登记的报告亦显示，尽管术前使用IABP支持的患者处于更严重的心力衰竭阶段，也包含有右心功能更差的患者，但其LVAD预后与那些不需要术前IABP支持的心衰患者相似，提示IABP可能降低了术后早期不良结局的风险，包括右心衰竭。
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引用文献：
1.
Stamatis Adamopoulos, Michael Bonios, Tuvia Ben Gal, et al. Right heart failure with left ventricular assist devices: preoperative, perioperative and postoperative management strategies. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Journal of Heart Failure (2024)26, 2304-2322.
2.
James K. Kirklin, Francis D. Pagani, Robert L. Kotmos, et al. Eighth annual INTERMACS report: special focus on farming the impact of adverse events. J Heart Lung Transplant. 2017;36:1080-1086.
3.
Brian A. Houston, Evan L. Brittain, Ryan J. Tedford. Right ventricular failure. N Eng J Med. 2023;388:1111-1125.
4.
Brian A. Houston, Keyur B. Shah, Mandeep R. Mehra, et al. A new
