EuroPCR 2017｜TOPIC研究的发布与争议

1. 研究设计

Thomas Cuisset教授表示，目前新型 P2Y ₁₂ 受体 拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）是ACS患者的首选治疗方案，且1年的DAPT治疗也得到了广泛认可。TOPIC研究目的是评估ACS后转换DAPT疗法的有效性及安全性。研究入选人群均是接受PCI／新型 P2Y ₁₂ 受体 抑制剂治疗的ACS患者，评估患者ACS后1个月换用氯吡格雷进行双联抗血小板治疗的终点事件，包括死亡、紧急血运重建、卒中、BARC出血（明显的或临床干预的出血）≥2等，与对照组（阿司匹林＋新型 P2Y ₁₂ 受体 抑制剂）之间是否存在差异。

图1. TOPIC研究流程

图2. 入选患者基线特征

2. 研究结果

TOPIC研究结果显示：阿司匹林＋氯吡格雷vs.阿司匹林＋新型 P2Y ₁₂ 受体 抑制剂的主要终点（死亡、紧急血运重建、卒中、BARC出血≥2）为13.4％ vs. 26.3％ HR 0.48（95％ Cl 0.34～0.68）， P ＜0.01；阿司匹林＋氯吡格雷vs.阿司匹林＋新型 P2Y ₁₂ 受体 抑制剂的缺血终点为9.3％ vs. 11.5％， HR 0.80（95％ Cl 0.50～1.29）， P ＝0.36。

3. 结论及局限性

Thomas Cuisset教授总结时表示，虽然TOPIC研究有企业的资金支持，但其不会受利益驱使，即使结果证实ACS后1个月换用氯吡格雷进行双联抗血小板治疗可以同样获益，但客观地说，TOPIC研究还是存在一定的局限性。TOPIC是开放标签研究，存在不可避免的偏倚，同时部分出血事件是患者自己汇报，未经临床医生评估；使用密封信封随机法存在固有的局限；样本量限制了对于少见不良事件的解读，比如晚期支架内血栓和临床并发症；主要终点使用了BARC出血定义，包含了更多的发生率。阳性结果由出血事件驱动。

尽管试验结果的公布获得广泛的赞同，但是也难免受到争议。美国专家Dean Kereiakes表示其当初也曾想为美国FDA设计类似的试验，但是对于存在基因多态性的患者还是存在疑问，过早更换为氯吡格雷可能会使DAPT效力明显减弱，所以建议更换药物前行CYP2C19基因检查。Kereiakes亦提出，在试验的联合终点中并未包含心梗内容，而DAPT研究中可以看到延长DAPT一年以上（12～15个月）可降低53％的心梗发生。所以过早更换为效力较弱的氯吡格雷有增加心梗的发生风险。另一位德国专家Marco Valgimigli也对试验结果提出质疑，TOPIC研究样本量太小，风险区间太大，其认为至少目前不会对他的实践有更多影响。印度专家Upendra Kaul对TOPIC研究亦提出质疑，研究的样本量计算、出血定义与TRYTON及PLATO等研究并不一致，尤其是在联合终点事件中并未包含再次血运重建。