2017 CICI丨华伟 顾敏：如何进一步提高CRT疗效？

一、术前患者适应证的选择

术前严格按照适应证筛选受益人群是提高CRT反应率的重要方式。《2016 ESC急、慢性心衰诊断和治疗指南》明确了CRT适应证。窦律，QRS≥150 ms，LBBB，EF≤35％（药物优化后）的有症状心衰患者推荐使用CRT改善症状，降低发病率和死亡率（Ⅰ，A）。射血分数下降的心衰患者，无论NYHA分级，若存在心室起搏适应证以及高度房室传导阻滞，推荐使用CRT而不是右心室起搏，以降低发病率，该适应证包括房颤患者（Ⅰ，A）。同时，CRT不适用于QRS＜130 ms的患者。

此外，影响CRT疗效的主要因素包括：QRS宽度、QRS类型、性别、病因。同时，合并房颤、合并右心功能不全、合并肺动脉高压、合并肾功能不全、心肌疤痕程度、机械不同步程度也影响CRT反应性。

二、术中起搏位点的选择与优化

术中最重要的是通过优化左室电极导线植入位置来提高CRT疗效。传统CRT经验性地将LV导线植入在冠状静脉窦侧静脉或后静脉分支。

MADIT-CRT研究（n＝799）探讨了左室不同起搏部位对CRT反应性的影响，平均随访29个月发现，左室导线起搏在心尖区域临床结果差。同时，心肌疤痕也是影响CRT疗效和左室电极位置的重要因素。因此，左室电极应避免植入在疤痕处。此外，TARGET研究结果显示，左室导线起搏部位与左室最延迟的机械收缩部位吻合组的死亡率及因心衰再入院率较非吻合组患者明显降低。同时，Micael R. Gold博士等以QLV（体表心电图起点左室腔内图第一个峰值距离）作为电学延迟判断标准进行了研究（n＝426）发现，QLV越长，代表左室导线电极所在的位置电学越延迟，CRT对于心室重构、EF值、生活质量的改善越好。据此，《2013 ESC心脏起搏和心脏再同步化治疗指南》指出，左室电极导线植入部位应避开左室心尖部，理想起搏部位为左室最延迟激动节段。

那么，临床又该如何实现左室起搏位点的优化？近年来，左室四极导线的出现有望解决这个问题。左室四极导线可避免膈肌刺激和左室高阈值；避免心尖起搏；避免起搏瘢痕部位；选择激动更延迟的部位；可以左室多位点起搏（MPP）。

为探索通过使用四极导线选择最佳左室起搏向量（双心室起搏QRS波最窄）是否能够提高患者对CRT的反应性，中国医学科学院阜外医院入选2013年9月至2015年11月52例符合CRT-D适应证的患者，并按1∶1的比例随机分配至双极导线组和四极导线组。6个月随访发现，双极导线组和四极导线组分别有68％（17/25）和80.8％（21/26）的患者对CRT有反应。与基线相比，四极导线组比传统双极导线组的LVESV下降和LVEF升高更显著，NYHA分级改善更明显。

三、术后随访和管理

1. 植入后起搏器的优化

影响CRT反应率不是单一问题，而与多种因素有关，其中排在首位的是不合适的AV间期。优化AV及VV间期方法包括：（1）心电图优化。通过起搏器程控AV和VV间期，寻找最窄QRS波。此法简单、快捷。（2）超声优化。通过调整E峰及A峰关系和左室流出道或主动脉速度时间积分（VTI）进行优化。该法耗时费力，适用于CRT无应答患者。

值得一提的是，CRT新出现的AdaptivCRT功能可每分钟自动调整AV/VV间期，满足患者个性化治疗的需求。同时，融合右室自身传导，减少不必要右室起搏。相关研究表明，AdaptivCRT可减少44％右室起搏，提高12％反应率，降低21％心衰住院率，并减少死亡率。

从理论上来说，CRT双心室起搏比例应为100％或接近100％。可事实上却并非如此。导致双室起搏比例过低的原因有：上限跟踪频率（MTR）设置过低、自身房室传导过快、房性心律失常（AF/AT发作）、室性心律失常（频发室性早搏、短阵VT）以及心房感知故障。

2. 植入后长期规范化的抗心衰药物治疗

对于CRT术后患者，强调长期规范化抗心衰药物治疗。其中，改善预后的药物包括三类：ACEI/ARB（Ⅰ，A）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。此外，改善症状的药物有：利尿剂、地高辛、伊伐布雷定等。

3. 术后随访的长期必要性及灵活性

研究显示，远程随访管理可改善CRT应答。前瞻性、多中心、随机对照的IN-TIME研究纳入36家中心664例ICD/CRT-D植入患者，随机分为远程随访组(n＝333)及对照组传统随访组(n＝331)。一级终点为临床复合评分，包括全因死亡、心衰入院、NYHA分级提高、患者自评等。随访1年发现，远程随访降低ICD/CRT-D植入患者死亡风险( HR ＝0.36，95％ CI ：0.17～0.74， P ＝0.004)。