What？硬膜外打穿了……

来源 |  CME麻醉论坛

穿破硬膜，最好改换其他麻醉方法，如全麻或神经阻滞。穿刺点在腰2以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者，可审慎地施行脊麻。

由于硬膜外穿刺针孔较大，硬膜穿破后头痛的发生率较高。

这种类型的头痛同病人体位有关，即直立位头痛加剧而平卧后好转，所以容易诊断。头痛常出现于穿刺后6h~72h，头痛的原因与脑脊液漏入硬膜外间隙有关。一旦出现头痛，应认真对待，因这种头痛可使日常生活受累，甚至可能导致颅内硬膜下血肿。

尽管有许多不同的方法处理穿刺后头痛，但毫无疑问，最有效的方法是硬膜外注入自体血进行充填治疗，这种硬膜外血充填法能够封住硬膜上的穿刺孔，以防止脑脊液继续流出，从而提高脑脊液压力，这种方法能迅速缓解头痛。

一旦诊断为穿刺后头痛，应尽快行硬膜外血充填治疗，治疗越早效果越好。抽取自体血10ml~15ml，注入硬膜外腔，勿需在血中加入抗凝剂，因靠血凝块来堵塞穿刺孔。操作时注意无菌技术，此法有效率达90%。

治疗硬膜穿破后头痛的方法同治疗脊麻后头痛的措施，包括：

1. 镇静、卧床休息及补液  80%~85%脊麻后头痛病人，5天内可自愈。

补液的目的是增加脑脊液的量，使其生成量多于漏出量，脑脊液的压力可逐渐恢复正常。据报道脊麻后头痛的病人，50%的人症状轻微，不影响日常生活，35%的人有不适，需卧床休息，15%的人症状严重，甚至不能坐起来进食。

2. 静脉或口服咖啡因  

脊麻后头痛是机体为了恢复颅内容量，代偿性扩张颅内血管的结果，咖啡因为脑血管收缩药，可用于治疗脊麻后头痛。在1000毫升乳酸林格氏液中加入500毫克咖啡因进行静滴，80%的病人可改善症状，口服300毫克咖啡因同样可以改善症状。

3. 硬膜外生理盐水输注 

 硬膜外输注生理盐水也可用于治疗脊麻后头痛，单次注射生理盐水并不能维持较高的硬膜外压力，以防止脑脊液漏，需大剂量（至少24小时滴注，15~25ml/h）才有效。

4. 硬膜外充填血（blood patch）  

经上述保守治疗24小时后仍无效，可使用硬膜外充填血疗法。通过硬膜外充填血以封住脊膜的穿刺孔，防止脑脊液外漏。置针于原穿刺点附近的硬膜外间隙，无菌注入10ml~20ml 自体血，这种方法有效率达90%~95%。如疼痛在24小时后未减轻，可重复使用。如经2次处理仍无效，应重新考虑诊断。硬膜外充填血可能会引起背痛等不适，但与其有关的严重并发症尚未见报道。