江西省医疗保障局关于规范基本医疗保险门诊慢特病定点医药机构管理的通知

为加强我省基本医疗保险门诊慢特病定点医药机构管理，解除门诊慢特病参保患者就医购药医保报销后顾之忧，根据《江西省医疗保障局关于印发<江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法><江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法>的通知》（赣医保字〔2023〕25号）（以下简称《25号文》）《江西省医疗保障局关于印发<江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法>的通知》（赣医保字〔2023〕29号）等规定，现就规范基本医疗保险门诊慢特病定点医药机构管理有关事项通知如下。

一、门诊慢特病定点医药机构申请条件和材料

门诊慢特病分为Ⅰ类和Ⅱ类，门诊慢特病定点医药机构的申请坚持按病种申请的原则，与省内各统筹区所在地医保经办机构签订了医保定点服务协议的定点医药机构，经自愿申请提供全部或部分门诊慢特病医疗保障服务，达到申请条件后经评估合格按规定纳入相应病种门诊慢特病定点医药机构范围。

（一）申请条件

1. 具备住院服务资质的医保定点医疗机构，以及纳入城市医疗集团或纳入紧密型县域医共体的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（以下简称“定点医疗机构”）在设置了治疗门诊慢特病病种专业科室且专业技术人员符合相应条件的前提下，可自愿提出治疗全部或部分门诊慢特病定点申请。其中，一级及以下的定点医疗机构只能申请Ⅱ类部分门诊慢特病病种定点医疗机构；既往统筹区医疗保障部门确定的国家医保谈判药品“双通道”定点医疗机构，经信息化改造达到有关条件的，可以申请全部或部分病种的门诊慢特病定点医疗机构。

2. 定点零售药店原则上不提供I类门诊慢特病医疗保障服务，既往统筹区医疗保障部门确定的国家医保谈判药品“双通道”定点零售药店经信息化改造达到有关条件的，可以申请Ⅰ类和（或）Ⅱ类门诊慢特病的定点零售药店。

3. 既往已开通门诊慢特病医疗保障服务的定点医药机构，需按《通知》规定重新申请及评估。协议期内重新评估期间可暂不停止医疗保障服务；未申请重新评估或经评估不合格的，解除其门诊慢特病医保服务协议。

4. 申请门诊慢特病定点医药机构需符合25号文有关要求，同时应满足以下条件：

（1）签订协议管理三年以上（含三年)且在协议管理有效期内的定点医药机构，能够提供独立办理门诊慢特病业务的服务场所，能够提供门诊慢特病所需药物的供应保障。

（2）年度定点医疗机构绩效考核分级管理评估结果应为二星级以上（含二星级），定点零售药店绩效考核分级管理评估结果应为三星级以上（含三星级）。

（3）定点医疗机构申请的每个门诊慢特病病种应至少有2名以上执业医师，且执业医师注册执业范围与提供门诊慢特病诊疗服务范围相符合，且其中至少有1名中级以上（含中级）职称的执业医师，且医师的第一注册地须在本医疗机构，非在编执业医师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。

（4）定点医药机构应严格落实《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》等规定，严格执行基金监督管理要求，完善医保基金使用管理制度，落实自我管理主体责任，近三年未发现欺诈骗保行为。

（5）已参与信用评价管理的定点医药机构，其评级结果须为C级及以上等级。公立定点医疗机构申请的，须参加并执行药品、医用耗材集中带量采购政策，通过省级医药集中采购平台采购药品、医用耗材；非公立定点医疗机构、定点零售药店承诺参加江西省集采药品“三进”行动并按要求优先配备销售集采中选药品。

（6）定点医药机构承诺严格执行并及时动态维护国家医疗保障信息业务编码标准，实现医保电子凭证、移动支付、医保电子处方流转功能的应用，医疗保障、医药机构信息系统联通，完成接口改造，确保网络联通正常，数据传输准确。

（7）非公立定点医疗机构申请的，应承诺其销售的同通用名同企业同剂型同品规药品价格、医用耗材价格，不得高于同等级公立医疗机构的实际采购价的最高价，其提供的医疗服务项目价格不得高于本统筹区同等级公立医疗机构医疗服务项目政府指导价；定点零售药店申请的，应承诺其销售的同通用名同企业同剂型同品规药品价格，不得高于本统筹区三级公立医院实际采购价格的最高价，销售的国家医保谈判药品价格不得高于该药品的医保支付标准。

（8）定点零售药店应设置门诊慢特病药品专门经营区域，对所销售的药品设立明确的医疗保障用药标识，安装24小时视频监控系统，对购药人员进行身份识别或确认，实现购药刷卡全过程视频监控，定点零售药店应实行明码标价，至少保证有1名执业药师在专区负责药品审方。供应和储备相应门诊慢特病药品应具备符合冷链要求的储存、使用区域及设备，具备完善的冷链质量管理体系，配备专用的防火防潮等安全设施；应使用一体化的医保结算和进销存系统，实时上传门诊慢特病结算信息及药品入库、销售、库存等相关记录。

（9）各设区市医疗保障部门可根据实际情况确定门诊慢特病定点医药机构其他申请条件。

（二）符合申报条件的定点医疗机构应提交以下材料

1. 年度门诊慢特病定点医疗机构申请表（详见附件1）；

2.门诊慢特病药品供应配备情况表（详见附件2）；

3.非公立医疗机构须递交承诺书（详见附件4）。

（三）符合条件的定点零售药店应提交以下材料

1. 年度门诊慢特病定点零售药店申请表（详见附件3）；

2.门诊慢特病药品供应配备情况表（详见附件2）；

3.承诺书（详见附件4）。

二、门诊慢特病定点医药机构申请流程和办理时限

（一）申请流程

1.申请：符合申请条件的定点医药机构向属地医保经办机构提出申请。

2.审核：属地医保经办机构对提交的申请材料进行审核，对于材料内容不全的，应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知定点医药机构补充，有条件的应当场告知。

3.评估：材料收齐后，属地医保经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以资料审核、现场查看的形式开展评估。对于评估合格的，报统筹区医保经办机构，统筹区医保经办机构不定期对评估结果进行抽查复核；对于评估不合格的，属地医保经办机构应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后定点医药机构可再次提交申请，评估仍不合格的，1年内不得再次申请；在昌定点医药机构统一由南昌市医保部门组织评估，省本级实行同城互认。

4.结果公示：评估合格的，对拟纳入的门诊慢特病定点医药机构名单，在统筹区医疗保障局官方网站或统筹区医保经办机构官方网站公示7个工作日。