石远凯教授：淋巴瘤诊断与治疗的十年回顾

医科院肿瘤医院  石远凯教授

淋巴瘤是一类起源于淋巴造血系统的单克隆增值性疾病，主要分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma NHL）两大类。NHL在过去30年间，发病率以每年3%~5%的速度递增，世界范围内其发病率增长了约1倍，在我国常见恶性肿瘤中男性居第8位，是增长速度最快的常见恶性肿瘤之一。HL的发病率远低于NHL，近20年其发病率一直呈下降趋势。

近20年来，分子诊断技术的进步使淋巴瘤的分类、分型不断更新，治疗效果不断提高。随着肿瘤基因组学研究的不断深入，淋巴瘤的诊断和治疗也开启了新篇章。

淋巴瘤准确的诊断与分类是影响其治疗及预后的关键。 2008年世界卫生组织（World Health Organization, WHO）发布的第四版造血与淋巴组织肿瘤分类的主要原则是在1994年欧美淋巴瘤（revised European and American lymphoma, REAL）分类的基础上，综合细胞起源、形态学、免疫表型、遗传及临床特征，将淋巴瘤分为前驱细胞淋巴瘤和成熟细胞淋巴瘤。

2016版更新版WHO造血和淋巴组织肿瘤分类是在2008版的基础上纳入了临床、形态学、免疫表型及分子遗传学的标准，将一些之前认为是不同的疾病种类整合为一个整体，同时利用最近几年新的发现来描述一些暂定的疾病种类，并纳入一些对疾病生物学有重大意义的分子生物学结果。

（一）、成熟B细胞肿瘤更新要点：

1、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma, CLL/SLL）与单克隆B淋巴细胞增多（Monoclonal B Lymphocytosis, MBL）：

2016版提出MBL为CLL/SLL的早期阶段，MBL分为低计数MBL及临床MBL两类。

2、淋巴浆细胞淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma, LPL）与MYD88 L265P突变：

LPL与淋巴结边缘区淋巴瘤及CLL/SLL的鉴别诊断较为困难。2016版将MYD88 L265P突变作为LPL的诊断性标记，尤其是伴有华氏巨球蛋白血症（waldenstrom macroglobulinemia，WM）的病例，其突变率高达90%以上。虽然MYD88 L265P突变不是LPL特异性的分子标记，但对LPL的诊断具有重要价值。

3、滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）与儿童型FL：

2008版中曾提出过“儿童FL”这一亚型，但未将其清晰地定义为一独立的实体。2016版明确定义“儿童型FL”为FL的一独立实体。

4、结内边缘区B细胞淋巴瘤（nodal marginal zone B-cell lymphoma，NMZL）与儿童NMZL：

NMZL增加了“儿童NMZL”这一亚型，其发生多见于青年，以男性居多，主要累及头颈部，病灶单纯手术切除及观察即可，预后良好。

5、EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）

“老年人EB病毒阳性DLBCL”更名为“EB病毒阳性DLBCL，非特指型”。将“老年人”删除是由于随着EB病毒检测方法的不断更新，发现该病可发生于任何年龄组。

6、高级别B细胞淋巴瘤 非特指型

2016年版中“高级别B细胞淋巴瘤 非特指型”取代了2008年版“B细胞淋巴瘤，特征介于DLBCL和伯基特（Burkitt）淋巴瘤之间不能分类型”。其包含以下两类：

（1）所有双重打击的B细胞淋巴瘤，即伴有BCL2（和/或BCL6）及MYC重排的高级别B细胞淋巴瘤，不管形态学是DLBCL还是Burkitt样均归于此类；

（2）形态学介于DLBCL和Burkitt淋巴瘤之间的病例。

7、伯基特（Burkitt）淋巴瘤

2016年版Burkitt淋巴瘤新增了“伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤”这一亚型。Burkitt淋巴瘤几乎所有的病例均存在MYC重排，而伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤却无MYC重排，在11q同时存在获得和缺失异常，过表达PAFAH1B2。该亚型主要发生于儿童和青年，主要表现为结内病变，形态学及免疫表现与经典Burkitt淋巴瘤非常类似。

（二）、成熟T和NK细胞肿瘤更新要点：

1、肠道T细胞淋巴瘤

（1）肠病相关性T细胞淋巴瘤（enteropathy associated T cell lymphoma, EATL）

2016年版 EATL指的是2008年版中的EATL I型（经典型）。

（2）单型性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤

原EATL II型更名为单型性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤，成为与EATL同等地位的一种肠道淋巴瘤类型。

（3）胃肠道惰性T细胞淋巴瘤增值性疾病

该病化疗敏感性差。识别该病的重要性在避免误诊为侵袭性T细胞淋巴瘤而导致患者不必要的化疗。

（4）肠道T细胞淋巴瘤 非特指型

“肠道T细胞淋巴瘤 非特指型”为一排除性诊断。在排除EATL、单型性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤、胃肠道惰性T细胞淋巴组织增值性疾病及结外T/NK细胞淋巴瘤后，作出该诊断。

2、ALK阴性间变大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma, ALCL）

2016年版明确了“ALK阴性ALCL”与伴CD30表达阳性的外周T细胞淋巴瘤（非特指型）的区别。同时，新增“乳腺假体植入相关ALK阴性ALCL”这一亚型。

3、原发性皮肤外周T细胞淋巴瘤 罕见亚型

（1）原发性皮肤CD4阳性小/中等大小T细胞淋巴组织增殖性疾病：

2008年版“原发性皮肤CD4阳性小/中等大小T细胞淋巴瘤”在2016年版中更名为“原发性皮肤CD4阳性小/中等大小T细胞淋巴组织增殖性疾病”。

（2）原发性皮肤肢端CD8阳性T细胞淋巴瘤

2016年版新增加“原发性皮肤肢端CD8阳性T细胞淋巴瘤”。该病多见于男性，中位发病年龄55岁，临床过程表现为惰性，虽可复发，但所有接受病灶完整切除的患者均存活，预后好。

4、儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤

为了强调疾病侵袭性的临床过程，2016版采用“儿童系统性EBV阳性T细胞（包括种痘样水疱病样淋巴瘤）”取代了2008版“儿童EBV阳性T细胞淋巴组织增值性疾病”这一诊断术语。

由于淋巴瘤的疗效评价与实体瘤有所不同，为规范淋巴瘤的治疗，1999年Cheson等人提出了国际工作组（International Working Group, IWG）疗效评价体系，将淋巴瘤的疗效分为完全缓解（complete response，CR）、未确认的完全缓解（uncomfirmed complete remission, CRu）、部分缓解（partial remission, PR）、疾病稳定（stable disease, SD）以及进步进展（progressive disease, PD）或复发（relapse）。然而，这一疗效评价体系存在以下缺点：①对于淋巴结明显消退，但仍有残存的CRu患者，可能存在2种可能，一是残留淋巴结无肿瘤活性，即实际上的CR；二是确实有肿瘤残存。然而针对这两种情况，随后的治疗方案是不同的，因此需要有进一步的方法可以将这两种情况加以鉴别；②对于其他病灶完全消退，仅骨髓受侵、治疗后情况无法判定的患者，也同样存在着后期治疗策略的选择。

针对上述问题，2007年Cheson等对IWG疗效评价体系进行了修订，首次将正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）引入淋巴瘤疗效评价体系。对治疗前PET阳性，对氟脱氧葡萄糖（F-deoxyglucose，FDG）高亲和性的淋巴瘤（如DLBCL，FL，HL等），只要治疗后PET阴性，无论有无残留结节，均可视为CR，去除了CRu的概念。同时增加了对骨髓的评判标准，即在形态学上无法辨别骨髓是否受侵的情况下，进一步行免疫组化确认。

自2007年，Cheson等人将PET引入淋巴瘤疗效评价系统以来，PET在淋巴瘤的诊断、分期和疗效评价中的地位日益得到认可。尽管2007年版的IWG标准解决了1999年版的两大缺点，但当时并未常规推荐PET用于淋巴瘤的分期和疗效评价，而且视觉判断法本身也存在重复性差、不够具体量化等缺点。随着PET在临床日常工作和各项临床研究中的广泛应用，其在淋巴瘤分期和疗效评价中的地位也越来越高。

2012年在法国召开的第四届国际PET协会与2013年在瑞士召开的第十二届国际淋巴瘤会议上，制定了新的淋巴瘤分期-Lugano分期，并采用Deavuille标准进行疗效评价。由于不同类型淋巴瘤对FDG摄取率不同、稳定性存在差异，故新的Lugano分期和疗效评价体系主要将PET/CT推荐应用于HL，DLBCL及FL三种类型的淋巴瘤。新的疗效评价体系推荐应用五分法， 1、2分被认为是完全代谢缓解（complete metabolic response，CMR）；3分在治疗结束也被认为是CMR，但若发生在中期疗效评价而后期希望以减少治疗强度为目的，3分不应视为CMR，否则有可能会导致治疗不足；若FDG代谢降低但结果为4、5分者被认为是部分代谢缓解（partial metabolic response，PMR），若代谢无明显变化则被认为疾病稳定（no metabolic response），若代谢升高或有新病灶出现则被认为疾病进展（progressive metabolic disease）。

1.单克隆抗体：

（1）CD20单克隆抗体：

obinutuzumab（GA-101）：是一种人源化的IgG1抗体，并且经过改造增加了Fc段的亲和力、增加了抗体依赖的细胞介导的细胞毒性（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）的效果。其单药II期临床试验（NCT00517530）已在惰性及非惰性淋巴瘤中进行，客观缓解率（objective response rate，ORR）分别为55%和28%。此外，obinutuzumab与化疗联合在复发/耐药FL中可获得优异的ORR，且患者对双药治疗的耐受性较好（NCT00576758）。

由上海复宏汉霖生物技术有限公司研发的美罗华生物类似药HLX01于2015年通过临床试验审批，目前正在我国开展多中心III期临床试验(NCT02787239)，而由神州细胞研发的SCT400也已完成临床前研究及前期临床研究，目前正在开展III期临床试验(NCT02772822)。

（2）CD38单克隆抗体：

daratumumab为人源化抗CD38单克隆抗体，可作用于过度表达CD38的肿瘤细胞，通过多种免疫介导机制杀灭肿瘤细胞。2015年，FDA批准其用于治疗多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）。CD38在部分ENKTL患者中过度表达，与不良预后相关，提示CD38可能成为ENKTL的治疗靶点。

2.抗体偶联药物（antibody-drug conjugate，ADC）

ADC是将抗体与细胞毒性药物连接起来，通过抗体的靶向作用将细胞毒药物靶向肿瘤，进而降低化疗中常见的药物非特异性全身毒性。

brentuximab vedotin （SGN-35，BV）：是一种新型抗体偶联药物，其以HRS细胞表面高表达的CD30分子为靶点的单克隆抗体，携带细胞毒性化疗物MMAE，当其与CD30结合，MMAE通过内吞作用在细胞内释放，造成微管破坏，细胞死亡，从而消灭肿瘤细胞。对于复发/难治性HL的II期临床试验（NCT00848926）结果显示3年OS和PFS分别为73%和58%，5年OS和PFS分别为41%和22%。2011年8月，FDA加速批准了BV用于治疗复发/难治性HL和系统性间变大细胞淋巴瘤。随后对于ASCT后HL的巩固治疗的III期临床试验（NCT01100502）结果显示BV组与安慰剂组的3年PFS分别为61%和43%，由于该试验的优异疗效，美国FDA扩大批准该药用于ASCT后具有复发或进展风险HL的巩固治疗。

3. Bruton’s酪氨酸激酶（Bruton’s tyrosine kinase，BTK）抑制剂

BTK是一种B细胞受体信号通路的重要介质，介导肿瘤微环境的相互作用，并促进CLL细胞的存活和增殖。

（1）Ibrutinib （PCI-32765，依鲁替尼）：是一种首创的口服BTK抑制剂，通过抑制肿瘤细胞复制和转移所需的BTK发挥抗癌作用。Ibrutinib单药及联合应用在血液系统肿瘤中疗效喜人，包括CLL、MCL、Waldenstrom巨球蛋白血症（WM）、DLBCL、FL、MM以及MZL等。

Ibrutinib用于复发/难治性CLL/SLL的Ib/II期多中心临床试验（NCT01292135）结果显示两剂量组的总体应答率相似（71%），在26个月是，预期PFS为75%，OS为83%。另一项评估口服Ibrutinib对111例复发/难治性MCL疗效的II期临床试验（NCT01236391）结果显示：ORR为68%，21%的患者取得CR和47%的患者取得PR。最常见的治疗相关不良反应为：轻度或中度的腹泻、乏力和恶性。

此外，一项针对复发/难治性DLBCL的II期多中心临床试验（NCT01325701），评价Ibrutinib用于DLBCL的活化B细胞（ABC）亚型是否比用于生发中心（GCB）亚型更有效。研究结果显示：单药治疗时，ABC亚型与GCB亚型相比，对Ibrutinib有效性更高（ORR分别为41%和5%）。两种亚型的中位OS分别为9.7个月和3.35个月。常见的不良反应包括：乏力、低钠血症、肺炎、脱水及胸膜渗出。

（2）我国BTK抑制剂的研发：

由百济神州研发的BGB-3111是国内首个进入临床研究的BTK抑制剂，于2016年通过临床试验审批，目前正在我国开展针对B细胞淋巴瘤安全性和耐受性的I期临床试验(NCT02343120)。此外，由北京赛林泰研发的CT-1530目前也正在针对复发/难治性B细胞淋巴瘤，CLL和WM进行I期临床试验(NCT02981745)。

4. 磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）抑制剂

PI3K是一种脂激酶，由α、β、γ和δ4个亚基组成。PI3K的激活可以在细胞膜产生磷脂第二信使，进一步激活多种胞内酶，后者是细胞增殖、存活和细胞活性的调节因素。许多组织中都有α、β亚基的广泛表达，而β、γ亚基仅在造血细胞中高表达。在B淋巴细胞中，δ亚基（PI3Kδ）在正常B细胞发育和功能、B细胞受体以及多种细胞因子、趋化因子、整合素信号转导中起着重要的调节作用。

Copanlisib（BAY80-6946）：是一种新型的静脉注射型泛1类PI3K抑制剂，与Idelalisib只选择性作用于δ亚基不同，Copanlisib对PI3K-δ和PI3K-α异构体均具有抑制活性。

II期CHRONOS-1临床试验（NCT01660451），Copanlisib用于治疗既往接受过至少2次治疗的复发/难治性惰性NHL，ORR为59.2%，CR为12%，DOR超过98周（687天）。最常见的治疗相关不良反应为血糖升高和高血压。

5.组蛋白去乙酰化酶（histone deacetylase，HDAC）抑制剂

HDAC抑制剂可以影响多种外生机制，比如通过核染色质凝结和组蛋白乙酰化，诱导肿瘤细胞分化、细胞周期停滞、细胞凋亡。

（1）罗米地辛（romidepsin）：是一种选择性的HDAC抑制剂。在复发/难治性PTCL中，罗米地辛单药治疗的ORR为25%，其中15%达CR或CRu，DOR为17个月；最常见的3级以上不良事件包括血小板减少（24%）、中性粒细胞减少（20%）和感染；病理类型及前期治疗对缓解率无影响。另有一项II期临床试验显示，纳入47例既往接受治疗PTCL，罗米地辛单药治疗的ORR为38%， CR为18%，DOR为8.9个月。2011年，美国FDA批准罗米地辛用于复发性PTCL。

（2）贝林司他（Belinostat）：是I、II和IV类HDAC抑制剂。有临床试验显示，在129例既往接受过治疗的复发/难治性PTCL，贝林司他单药平均治疗2个周期后，ORR可达26%，其中10%获得CR，DOR为8.3个月。最常见的3~4级不良事件包括：血小板减少（13%）、中性粒细胞减少（13%）、贫血（10%）、呼吸困难（6%）、肺炎（6%）及乏力（5%）。2014年，美国FDA批准贝林司他用于复发/难治性PTCL。

（3）西达本胺（Chidamide）：是一种新型选择性HDAC抑制剂。血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤及PTCL的表现遗传基因（TET2、DNMT3A等）存在频发突变，这些突变可能是HDAC抑制剂作用的分子基础。

西达本胺治疗复发/难治性PTCL的II期临床试验（CHIPEL研究）结果显示，在79例可评价疗效的患者中，ORR为28%，中位PFS和OS分别为2.1个月和21.4个月，其中血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤患者的ORR达50%。最常见的3级以上不良反应包括血小板减少（22%）、白细胞减少（13%）和中性粒细胞减少（11%）。西达本胺与普拉曲沙、罗米地辛及贝利司他的近期疗效相近，但西达本胺治疗复发/难治性PTCL的OS更好。《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》和《中国淋巴瘤诊治专家共识（2016年版）》均推荐西达本胺用于复发/难治PTCL的治疗。

6. B细胞淋巴瘤-2（B-cell lymphoma，Bcl-2）抑制剂

肿瘤凋亡过程中关键因子就是BCL-2分子家族蛋白。该家族的蛋白包括抗凋亡蛋白（BCL-2和BCL-xl），以及促凋亡蛋白（Bak、Bad、Bax、Noxa和Puma）。BH3类蛋白能够与Bax和Bak相关作用，使其激活、穿透线粒体，进而诱发肿瘤细胞凋亡。这一蛋白的发现，促进了BH3类似物作为药物的研发。

（1）Venetoclax （ABT-199）：I期临床试验结果显示出Venetoclax在不同病理类型中有不同的反应率，在WM（4/4，100%）和MCL（21/28，75%）中反应率最高。FL、Richer’s病和DLBCL当中也有一定的反应率。

（2）PNT-2258：除了BH3类似物以外，另外一个针对BCL-2通路靶向治疗策略就是用DNA干扰来阻止转录、启动凋亡。PNT-2258是一个含有单链24碱基DNA的纳米脂质颗粒，能够特异性靶向结合BCL-2基因。前期的临床试验结果显示，复发耐药的NHL对该药的响应率和耐受性较好，目前正在进行相关II期临床试验。

7. 免疫检查点抑制剂

免疫检查点抑制剂是一种单克隆抗体，可以封闭患者细胞毒性T细胞上的抑制性受体，如程序性细胞死亡蛋白1（programmed death protein-1，PD-1）抑制剂，就是针对PD1的人类单克隆IgG抗体，可以重新激活肿瘤特异性T细胞，特别是那些被HRS细胞上的程序性死亡受体-1（PD-L1）和PD-L2抑制的T细胞。一旦存在于肿瘤细胞上的HLA-1识别了环境中的非被踢性抗原，被激活的细胞毒性T细胞便会杀灭肿瘤细胞。其在复发/难治性淋巴瘤的治疗中显示出了较好的疗效及良好的耐受性，开启了淋巴瘤治疗的新时代。

（1）Nivolumab：是一种完全人源化的IgG4抗PD-1单克隆抗体，在nivolumab单药治疗多种类型复发/难治性恶性淋巴瘤的I期临床试验中，nivolumab单药治疗FL和DLBCL患者的ORR分别为40%和36%，其中5例复发/难治性PTCL患者的ORR为40%。

此外，一项II期应用Nivolumab治疗BV和ASCT治疗后复发或进展cHL临床试验结果显示其ORR为66%，9%患者达到CR，58%的患者达到PR，6个月的PFS为77%，因此，2016年美国FDA批准该药用于经BV和ASCT治疗后复发进展的cHL患者。

（2）Pembrolizumab：2017年3月FDA批准Pembrolizumab用于治疗成人或儿童复发/难治性cHL。该适应症的批准基于一项多中心210例成人cHL临床研究的结果。中位随访9.4个月，ORR为69%，其中CR为22%，PR为47%。DOR为11.1个。

（3）我国免疫检测点抑制剂的研发：

由君实生物研发的重组人源化抗PD-1单克隆抗体注射液（JS001）目前正在我国开展针对肺癌、淋巴瘤等晚期实体肿瘤安全性和耐受性的I期临床试验(NCT02836834)。信达生物研发的IBI308单药或联合化疗治疗晚期实体瘤的I期临床试验也正在我国开展多中心研究。此外，由恒瑞医药研发的SHR-1210目前也正在针对晚期实体瘤患者进行I期临床试验（NCT02721589），同时还进行了一项SHR-1210联合甲磺酸阿帕替尼治疗晚期胃癌和肝细胞癌的探索性临床试验（NCT02942329）。

8. CAR-T细胞研究

为一种激活细胞毒性T细胞的治疗方法，是有患者产生的细胞毒性T细胞经过转基因后表达一种嵌合性受体，可以识别肿瘤细胞的特异性分子如CD30，导致T细胞激活并产生杀伤肿瘤细胞的作用。

关于CAR-T细胞的研究已经取得了令人满意的结果。美国国家肿瘤研究所（NCI）进行的一项CAR-T临床研究（NCT01218867）共纳入15例淋巴瘤患者，其中9例为DLBCL，6例为惰性NHL。在7例可测量肿瘤的DLBCL患者中，有6例患者对治疗有反应。由诺华与宾夕法尼亚大学共同研发的CAR-T疗法CTL019的一项针对复发/耐药DLBCL的II期临床试验的研究中期结果显示出，在接受治疗3月后，ORR为45%，其中CR为37%，PR为8%（NCT01864889）。

虽然CAR-T疗法有着优异的疗效，但治疗相关不良反应重，存在较大风险。其中，CAR-T疗法JCAR015治疗复发难治B-ALL的临床试验，CR可达89%（n=24/27），但在该试验中两例患者因严重的神经毒性而死亡。2016年7月9日美国FDA停止JCAR015的 II期临床试验（NCT02535364）。

近10年来，淋巴瘤的分子诊断技术不断进步，越来越多的研究开始探索淋巴瘤的信号传导通路与治疗靶点的关系，随着研究技术的不断发展和基础研究的不断深入，淋巴瘤的分类、分型不断更新，新的作用机制的药物正在逐步进入临床。准确的病理分类、完善的疗效评价体系以及基于分子靶点和信号传导通路的新药研发，为淋巴瘤的诊断与治疗开启了新的篇章。