2016胃肠肿瘤领域三大关键词丨大咖说

李进教授：国内的进展主要聚焦在分子靶向方面。

首先，我们终于完成了呋喹替尼Ⅲ期临床试验的入组，这是一项大型的多中心临床试验，主要是用呋喹替尼治疗二线化疗失败的大肠癌患者，研究数据将在近期进行统计分析。从目前的印象来看，我觉得应该会对未来大肠癌的治疗产生一些影响，因为瑞戈非尼已被证实可在亚洲人群中延长2.5个月的生存期，所以12月18日发布的《CSCO结直肠癌诊疗指南》将瑞戈非尼列为结直肠癌三线用药，我们希望呋喹替尼也可以获得同样的效果。

第二个就是TAILOR研究，我们在全球首次确证西妥昔单抗联合FOLFOX（奥沙利铂+氟尿嘧啶）化疗方案能够为中国的RAS基因野生型转移性结直肠癌患者带来显著的生存获益，疾病缓解率达到61.1%，疾病进展风险显著降低31%，死亡风险降低24%。该结果提示，一线使用FOLFOX方案时，西妥昔单抗可使RAS基因野生型患者获得生存时间和有效率上的获益，尤其是联合方案组的有效率提高了20%，使部分不能手术的患者获得根治切除的机会。而近年来，关于RAS基因野生型的患者一线使用西妥昔单抗能否联合FOLFOX方案，一直是大家争议较多的热点话题，所以这项研究对我们规范一线靶向治疗具有非常重要的指导意义。

此外，就最近一年大家所争论的左右半结肠问题，即右半结肠到底能不能从西妥昔单抗当中获益，我们将在2017年初的ASCO会议上报告相关数据，请大家关注。

国外的重大研究进展主要是免疫检查点抑制剂。

免疫检查点抑制剂在胃癌和肠癌方面都有很多的探索性的研究，特别是错配修复基因（MMR）缺失的结直肠癌患者，能够在很大程度上从PD-1/PD-L1单克隆抗体的应用当中获益，在其它肿瘤也有类型的现象。所以MMR将来可以作为PD-1/PD-L1单克隆抗体的生物标记物，不仅为结直肠癌患者的精准治疗，尤其是免疫治疗提供临床参考，也可能成为其它实体肿瘤免疫检查点抑制剂的参考。 此外，大肠癌应用PD-1/PD-L1单克隆抗体联合MEK抑制剂的探索也取得了比较好的效果，我觉得联合靶向治疗可能是未来的发展方向。

李进教授：临床用药的两个基本要求是安全和有效，所以2016年的这些临床研究能否成为临床实践的指引，要等其结果证实患者的生存获益，或者能够明显地降低毒副反应，然后再看它的证据级别有多强。

TAILOR试验关于FOLFOX联合西妥昔单抗的证据级别已经很高了，可以作为我们临床用药的参考。而瑞戈非尼、呋喹替尼正积极申请CFDA的批准，可能未来几个月，首先是瑞戈非尼可应用于大肠癌二线化疗失败的临床实践当中。

另外补充一个就是TAS-102，这也是亚洲人开展的针对二线化疗失败患者的口服化疗药物，从目前所呈现的证据来看，TAS-102能够延长患者的无疾病生存期和总生存期。不过在亚洲人群中，TAS-102延长中位生存期的效果较瑞戈非尼差，所以它将来能否被CFDA批准，还不得而知。

李进教授：我个人觉得是精准医学、免疫治疗和联合靶向治疗。

在化疗药物时代，我们常常采用两个或多个化疗药物共同联合的治疗方案，目的是将毒性、作用机制不同的药物进行有机组合，以规避毒性、提高疗效、降低耐药的产生，让患者得到最佳获益。进入分子靶向时代后，就是靶向联合化疗或者靶向单药治疗。现在我们发现靶向药物和化疗药物一样，也可以通过联合的方式来提高疗效，规避毒性，所以联合靶向治疗可能会成为未来3~5年探索的方向。

免疫治疗方面，首先是之前提到的免疫检查点抑制剂，其次就是细胞治疗。传统的细胞治疗，例如CIK、NK、TIL等等，具有毒性低的特点，但是其效能还不够强大，目前尚无大型的头对头对照试验，或者随机的前瞻性的研究，证据还不够充足，临床上需要更好的规范管理。新近，细胞治疗还开发了CAR-T和TCR-T两种技术，CAR-T更是成为国际上发展最快、最有前途的一种细胞治疗技术，该技术通过基因工程改造的方式修饰T细胞，使得T细胞在体内激活，同时识别肿瘤细胞。但由于在实体瘤的表面尚未发现特异性的抗原供T细胞识别，CAR-T技术的应用还很局限，但很有前景。

至于精准医学，一出现就受到了极大的关注，医生和患者都对其充满了希望，但这种希望有一点过了头，所以后来又出现了一些反对的声音。我觉得精准医学的发展是一个过程，需要精准诊断和精准治疗两部分构成，虽然不能马上攻克肿瘤，但也并非前途灰暗，我们应该用期待的眼光来看待它。

李进教授：我最关注的还是免疫治疗。因为细胞治疗技术的突破可能会给我们带来意想不到的收获，另外就是免疫检查点抑制剂，我们现在用两种免疫检查点抑制剂联合，在大肠癌的治疗上已经获得了非常好的效果，疾病控制率可以达到70%~80%以上，可以说是“奇迹”。当然，任何新药物、新技术都会带有一定的风险，所以我们要注意它的毒副反应，在治疗的过程中做到严密的观察，争取把病人的风险降到最低，疗效提到最高。

李进教授：我认为医生和其他的职业很不一样，我们是在和生命打交道，所以最关键的一点是要有爱心，能够把病人的利益放在首位。其次就是要有奉献的精神，因为医生成长的道路是很苦的，一定要有奉献自己的准备。

李进教授：我想对于肿瘤科医生来说，孙燕主编的《内科肿瘤学》和汤钊猷主编的《现代肿瘤学（第3版）》都很经典实用，可以用作参考；另外，我自己主编的《肿瘤内科诊治策略（第3版）》主要以肿瘤内科常见病、多发病为条目，比较精要，也可供大家参考。

非医学专业书籍的话，我推荐大家一本香港中文大学Tony Mock教授写的《我不是医生》，这本书的角度是，你作为一个旁观者该如何与病人沟通， 当中有很多故事让我感触颇深，值得大家细细品味。

李进教授：祝大家节日快乐！希望我们肿瘤界在2017年多出成果，多帮助到我们的病人，也祝愿我们年轻的医生能够茁壮的成长，能够尽快的成为国家的栋梁！

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李进教授

同济大学附属东方医院肿瘤医学部主任

胃癌 NCCN 指南中国版专家组成员

亚洲肿瘤联盟（FACO）副秘书长

亚洲肿瘤分子靶向治疗继续教育委员会委员

国家卫生部肿瘤医师资格考试委员会委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)秘书长

中国临床肿瘤学会药物安全委员会主任委员

中国医师协会结直肠癌专业委员会副主任委员

《CSCO大肠癌诊治指南》专家组组长

门诊地址:上海市云台路1800号东方医院南院B座三楼